病历书写基本规范试题及答案.docxVIP

诊断学试题-病历书写基本规范 一、填空：（每空 1 分） 1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的 、 、 、 、  等资 料的总和，包括 和 。 2.病历是关于患者疾病 、 、 、治疗情况的系统记录，是临床医师根 据问诊 、 、 、书写而成的档案资料。 以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、 、 3.病历按种类分为 、门诊手册 、 、 。 和 4.病历书写基本原则 、 、 、 、 、 。 5.病历书写出现错字时，应当用 划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明 、 。 6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。 、病危重患者病程记录、 、死亡时间 、  等记录至分钟。 7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得 ，在收到患者化验单、医学影像检查资 料等检查结果后 内归入病历。 8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 签字，患者因病无法签字时，应当由 其 签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由 或者授权的负责人签字。 9.门诊患者 次不能确诊者，经治医师应提出 或 ，尽快解决 诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中 10.主诉是促使患者就诊的 及 。 11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超 状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超 个字，能导出 。主诉症 个。急性起病、短时间内入院时，主 诉时限应以 、 计算。 12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行 、 后 和 写出本病例特征，包括 和具有 意义的阴性症状和体征等。 13.首次病程记录应 ， ，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点， 、 ，充分反映出经治医师临床思维活动情况。 14.病危患者病程记录每天 ，记录时间具体到分钟。病重患者至少  天记录一次病 程，病情稳定患者，至少 后 、 天记录一次病程。 、输血当天、手术前一天、术 或当天应有病程记录。 15.上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、 、补充的病史和 、诊 断依据与鉴别诊断的分析及 天一次、一般患者每周 等。上级医师查房，病危患者每天 次。 次，病重者 16.转出记录应特别注意交代清楚患者 和治疗及转科时 。 17.抢救记录的内容包括患者病情变化情况、 、参加抢救的医务人员姓名及专 业技术职称等。 18.申请会诊记录应当简要载明患者病情及 、申请会诊的 申请会诊医师签名等。 和 ， 19.死亡病例讨论记录是由 或具有 以上专业技术职务任职资格的医 师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 20.按文件要求，医患沟通率达 ，患方对沟通满意率≥90%，知情同意率达 ，定 期医患沟通至少包括 、入院沟通、 、出院时沟通 4 个环节。 21.医师开具处方和药师调剂处方应当遵循 、 、 的原则。 22.处方开具 方一般不超 有效，有效期最长不超过 日用量。 天。处方一般不超 日用量，急诊处 23.医疗机构对超常处方 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权，限制处方权 以后，仍连续 次以上出现超常处方且无正当理由的，取消处方权。 24.普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限 限 年，麻醉药品和一类精神处方药品保存期限 25.各种病历资料完成的时限 ①、门（急）诊病历：由接诊医师在患者 年，医疗毒性药品、二类精神药品处方保存期 年。 及时完成 。 抢救记录：抢救结束后 首次病程记录：入院 小时内。 小时内。 ④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。 上级医师首次查房记录入院后 死亡病例讨论记录：患者死亡 化验单、影像资料，结果出来后 小时内完成。 内完成。 小时内归入病历。 ⑧、病案首页、死亡记录： 患者出院或者死亡  小时内完成。 ⑨、术前小结一般术前 内完成，术前讨论记录应在术前 内完成。 二、是非题：（每题 1 分） 1、 急诊病历书写就诊时间应当具体到时。 （ ） 2、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取 24 小时制记录。 （ ） 3、 门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 （ ） 4、 入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 （ ） 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历 的，有关医务人员应当在抢救结束后 8 小时内据实补记，并加以注明。 （ ） 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48 小时内完成，急会诊时会诊医师应当在 会诊申请发出