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淄博市建筑施工安全文明标准化 小区申报表 申报单位 （盖章） 推荐单位 （盖章） 工程项目 填报时间 淄博市建筑安全与设备管理协会制 工程项目名称 住宅楼总数量 栋 建设总面积 m 工程地址 本期开工栋数 栋 本期开工面积 m 建设单位 资质等级 项目负责人 监理单位 资质等级 项目总监 规划设计单位 主要结构形式 总建筑面积 m 施工总承包单位 企业经济性质 资质证书编号 栋 号 承 包 分 包 情 况 序号 栋号 建筑面积 结构 形式 形象 进度 开工 日期 竣工 日期 承 包 单 位 资质 等级 法人代表 项目经理 企业安全生产许 可证编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 申报单位防护用具检测、一线作业人员安全教育培训、起重机械登记备案及委托咨询、危险性较 大分部分项工程管理、专职安全员配备及履职工作记录、安全监理等工作均有效落实。 建 设 三 方 自 检 情 况 安全管理（10 分） 高处作业（10 分） 建 设 三 方 自 检 情 况 文明施工（15 分） 施工用电（10 分） 建 设 三 方 自 检 情 况 脚 手 架（10 分） 物料提升机与施工升降机（10分） 建 设 三 方 自 检 情 况 基坑工程（10 分） 塔式起重机与起重吊装（10分） 建 设 三 方 自 检 情 况 模板支架（10 分） 施工机具（5 分） 建 设 三 方 自 检 情 况 共检查单项工程数 总计平均得分（100分） 建 设 三 方 自 检 情 况 安全网及起重机械检测情况 建 设 三 方 自 检 情 况 建 设 三 方 意 见 （施工企业盖章） （监理单位盖章） （建设单位盖章） 年 月 日 区县 或 监督 科 意见 工程安全监督机构（签章） 年 月 日 检查组 意 见 评审组 意 见 市安全 与设备 协 会 意 见 协会负责人签字： （协会盖章） 年 月 日 说明： 《淄博市建筑施工安全文明小区申报表》是申报“安全文明小区”的申报材料之一； 分包单位紧接在总包单位的下行填写并在建筑面积栏中注明分包的分部分项； 3、本表的监理单位、设计单位和承包情况等栏目可以加附页； 4、报表填写必须认真、准确、齐全、真实，书写（打印）正规。