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急性心肌梗死鉴别诊断： 不稳定性 心 绞 痛：其性质、部位与急性心肌梗塞相似，但每次发作时间 少于 15 分钟，发作次数频繁，含化硝酸甘油有效，发作常因体力活动或情绪激 动而诱发。临床上多无心力衰竭及 休 克，无心肌坏死表现如发热、白细胞计数 增多、血沉显著增快等；化验血清酶无变化，其心电图缺乏心肌梗塞动态演变 过程。 主动脉夹层动脉瘤：起病症状有类似急性心肌梗塞的胸痛，但更为剧烈， 疼痛范围更广泛，休克症状与血压不相平衡。根据夹层动脉瘤累及的部位不同， 可同时有脏器受累的症状和体征。X 线和超声心动图可见主动脉明显增宽，缺 乏急性心肌梗塞心电图的特征性改变及血清酶学变化。 肺 动 脉 栓 塞：突然胸痛、气急、发绀、 咯 血、休克等表现，常有急性肺 源性 心 脏 病改变。如右室增大，P2 亢进、分裂和右 心 衰体征，心电图可有电轴 右偏、肺性 P 波、右室扩大及典型的 Q Ⅲ 、T Ⅲ 、S Ⅰ ，且心电图变化多于 3～4 天 内恢复正常。LDH 总值可 增 高，但 LD H 同功酶和 CPK 不升高。放射性核素及肺 血流灌注扫描有助于诊断。 急 性 心 包 炎：特别是急性非特异性心包炎，亦可有严重胸痛及 ST 段抬 高，与急性心肌梗塞有时难以区别。但急性心包炎疼痛于咳嗽和深吸气时加重， 不伴有休克，心电图除 avR 导联外，多数导联 ST 段抬高凹面向上，无异常 Q 波， 无心肌梗塞演变过程，无血清酶学改变。 急腹症：急性 胆 囊 炎、胆石症、急性坏死性 胰 腺 炎、溃疡病并穿孔常有 上 腹 痛及休克表现，可能与放射至上腹部的梗塞性疼痛相混淆，但常有典型急 腹症的体征，心电图及血清酶学检查可以鉴别。 （1）脑梗死：老年人出现偏瘫，偏身感觉障碍，应考虑本病。但本病多有动 脉粥样硬化病史，TIA 发作史，多于安静时起病，起病较缓，脑 CT 示脑内低 密度灶。与本患者不符，考虑可基本除外。 　　（2）脑栓塞：多见于青壮年，常有器质性心脏病，起病急骤，血压多正 常，脑 CT 示脑内低密度影，与本病不符，考虑可基本除外。 （3）脑淀粉样血管病：多发生于 55 岁以上，最常见出血部位为皮质及皮 质下或脑叶等区域，大脑半球深部结构一般不受累，考虑本例可能性很小。 脑出血 多在活动时或情绪激动时发病，多数有高血压病史而且血压波动较 大，起病急，头痛、呕吐，意识障碍较多见，脑 CT 扫描可见高密度出血灶。 1 2.脑肿瘤 缓慢进展型脑梗死，注意与脑肿瘤鉴别，原发脑肿瘤发病缓慢， 脑转移肿瘤发病有时与急性脑血管病相似，应及时做脑 CT 扫描，如果脑肿瘤 与脑梗死不能鉴别，最好做脑 MRI 检查，以明确诊断。 1.急性期治疗 　　1）一般治疗 　　①卧床休息，加强 护 理。 　　②调控血压：收缩压＜180mmHg 或舒张压＜110mmHg，不需降压治 疗；收缩压＞220mmHg 或舒张压＞120mmHg 以上，给予缓慢降压治疗。 　　③控制血糖：急性卒中高血糖可加重脑损害，如血糖超过 11.1mmol/L， 应用胰岛素降糖，将血糖控制在 8.3mmol/L 以下。 　　④维持水、电解质、酸碱平衡，处理相应并发症。 　　2）溶栓治疗 　　临床常用药物有：组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶（UK）。 　　主要适应证：①年龄不超过 75 岁；②发病 6 小时之内；③血压低于 180/110mmHg；④无意识障碍（椎基底动脉系统血栓预后较差，出现意识障 碍也可考虑溶栓）；⑤头部 CT 排除脑出血；⑦患者或家属同意等。医学教育 网搜集整理 　　主要禁忌证：①有出血倾向或出血素质；②近 3 个月有脑卒中、脑外伤史 和心肌梗死病史，3 周内有胃肠道或泌尿系统出血病史，2 周内有接受较大的 外科手术史；③血压高于 180/110mmHg；④有严重的心、肝、肾功能障碍 等。 　　3）抗凝治疗：主要药物有肝素、低分子肝素及华法林等。中至重度卒中 患者不建议抗凝，主要并发症为出血倾向和血小板减少。 　　4）降纤治疗：（降解血中的纤维蛋白原，增加纤溶系统的活性，抑制血 栓形成）常用药物包括巴曲酶、降纤酶、安克洛酶等。 　　5）抗血小板聚集治疗：常用药物：阿司匹林，氯吡格雷。 　　6）脑保护治疗。 　　2.恢复期治疗 　　1）康复治疗。 　　2）脑血管病的二级预防。 心绞痛鉴别诊断要考虑下列各种情况： 　　（一）心脏神经官能症 本病病人常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或 较持久（几小时）的隐痛，病人常喜欢不时地深吸一大口气或作叹息性呼吸。 胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现， 而不在疲劳的当时，作轻度活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发 生胸