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汕头大学医学院第二附属医院
医院感染管理质控手册
（医技/门诊）
年度
科室名称：
医院感染管理科编制
《医院感染管理质控手册》使用说明
1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核、年终评优依据，必须
按时如实认真记录和填写。
2、手册填写人为科室医院感染管理小组成员，科主任和护士长为责任人。
每季度结束后?7?天内应将该季度填写内容完毕，由科主任及护士长签字（自查
考核表?3）确认后，提交医院感染管理科审核。
3、科室医院感染管理小组每季度至少召开一次例会，对本科室医院感染管
理存在问题进行讨论，并提出整改措施。
4、科室医院感染管理小组每季度至少组织一次医院感染知识培训，有讲义
和考核记录，全年人员参加院感培训率应达到?100%。
5、科室医院感染管理小组每季度需组织自查，重点科室?2?次/季度，非重
点科室?1?次/季度，各自查记录表的填写要求见具体页面说明（重点科室指新生
儿病区、ICU、感染科、产科、烧伤整形科、血液病病区、手术室、血透室、微
创中心、口腔科、供应室、DSA、检验科）。
6、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册。手册由科室监控小组
长（科主任或护士长）妥善保管备查。
《医院感染管理质控手册》目录
医院感染管理三级组织机构图 .............................................................................................................. 1
科室医院感染管理小组成员.................................................................................................................. 1
科室医院感染管理小组职责.................................................................................................................. 2
科室感控医师职责.................................................................................................................................. 2
科室感控护士职责.................................................................................................................................. 3
医务人员医院感染管理职责.................................................................................................................. 3
科室医院感染管理年度工作计划 .......................................................................................................... 4
第一季度医院感染管理小组会议记录.................................................................................................. 6
第一季度医院感染培训记录.................................................................................................................. 8
第一季度医院感染培训考核记录.......................................................................................................... 9
第一季度医院感染质量自查记录........................................................................................................ 11
第一季度感控工作完成情况考核............................................
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