医院感染管理质量评估细则.docxVIP

评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标?准 得分 扣分原因 医院感染管理 组织 1.二三级医院应 设独立的医院感 染管理科，配备 相应的专职院感 管理人员。 2.一级医院应有 专职或兼职院感 管理人员 3 1.查文件资料。 2.有院感工作年度工 作计划与总结。 3.院感管理人员职责 明确。 1.二三级医院未成立医院感染管 理科扣?3?分；成立医院感染管理 科但不直属院领导而是从属于医 务科、防保科、护理部等，扣?1?分； 由医务科、防保科、护理部等其 他职能科室的正或副科长(主任) 兼职,扣?1?分，人员配备不合理， 不能满足工作需要扣?1?分。 2.无年度工作计划与总结扣?1?分。 3.职责不明确扣?1?分。 医院感染管理质量评估细则 评估医院名称：1 评估医院名称： 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标?准 得分 扣分原因 2.医院感染管理 三级网络组织 3 1.有医院感染管理三 级网络组织的文字 材料及其职责，有院 领导负责的医院感 染管理委员会，成员 符合《医院感染管理 办法》要求，职责明 确；查看医院感染管 理委员会正式文件； 2.医院感染管理委员 会每年召开会议不 少于?2?次，并有解决 医院感染问题的会 议记录； 3.随机抽查?2?个临床 科室，了解感染管理 小组成员对职责及 本部门感染管理有 关制度的知晓情况。 1.无医院感染管理三级网络扣?3 分；医院感染管理委员会成员不 符合要求扣?1?分。 2.每年会议少于?2?次扣?1?分；会 议记录未针对本院医院感染问题 扣?1?分。 3.无管理小组或无效小组（如人 员已离开相应的病区），任一组 扣?0.5?分，制度、职责一人不了解 扣?0.2?分，扣完为止。 2 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标?准 得分 扣分原因 3.医院感染管理 的规章制度 4 3.有具有本院特色的 医院感染管理规章 制度，查看相关的法 律法规、核心制度及 工作流程，（医院感染 管理办法、消毒管理 办法、医疗废物管理 条例、医疗废物管理 制度、医院感染暴发 处理流程、手卫生规 范、口腔诊疗器械消 毒技术操作规范、内 镜清洗消毒技术操 作规范、医院感染暴 发事件报告与处置 预案、多重耐药菌株 医院感染控制指南 等）。 3.缺一项核心制度（无结合本院实 际情况制定）扣?1?分，制度未及时 更新一项扣?0.5?分，扣完为止。 医院感染知识 培训 1.专（兼）职人员 岗位规范化培训 及继续教育 4 1.检查院感专（兼）职 人员有无国家级或 省级的岗位或初级 培训班证明材料；专 （兼）职人员每人每 无上岗证明材料每发现?1?人扣?1 分，过去?1?年科长未参加院感会议 或岗位培训扣?1?分。1?人不符合要 求扣?1?分。 3 3 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标?准 得分 扣分原因 年参加至少不少于 15?个学时的市级以 上医院感染管理培 训班或会议。 2.查全年继续教育 IC?卡学分复印件或 学分证。 2.新职工院感知 识岗前培训 2 2.检查新职工上岗培 训的证明材料和考 核原始资料（试卷）。 2.培训人员百分比：≥80%达标， 50%-80%扣?1?分；≤50%扣?1.5?分； 没有岗前培训扣?2?分；有岗前培训 但少于?2?学时扣?1?分；?????培训后没 有考核原始材料扣?1?分。 3.有全院各类人 员培训计划并按 计划实施。 2 3.查全院各类人员医 院感染知识培训计 划及实施记录。 3.无培训计划扣?1?分；未按计划完 成扣?1?分。 4.进修生、实习生 培训 2 4.查进修生、实习生 的医院感染知识培 训的证明材料（试卷） 。 4.无岗前培训扣?1?分；??????培训后没 有考核原始记录扣?1?分。 医院感染的监 测 1.医院感染病例 监测 5 1.应开展前瞻性医院 感染病例监测，新建 医院或未开展过医 院感染病例监测的 1.未开展监测不得分，仅有回顾性 调查扣?2?分，虽开展监测但项目不 齐全每项扣?1?分，发病率及Ⅰ类切 口手术感染率超标各扣?0.5?分；无 4 4 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标?准 得分 扣分原因 医院以及无可靠基 本资料的医院，应开 展全面综合性医院 感染监测，全面综合 性医院感染监测的 时间应不少于?2?年。 查看感染病例上报 情况并有开展医院 感染漏报率调查。查 监测资料：医院感染 发病率、科室医院感 染发病率、医院感染 部位构成比、医院感 染危险因素、Ⅰ类切 口手术感染率、医院 感染病原体分布、耐 药情况及感染病例 的核实等。 开展医院感染漏报率调查扣?1?分。 6 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标?准 得分 扣分原因 2.环境卫生学及 消毒灭菌效果监 测 5 1.每月进行重点部门 的环境卫生学及消 毒