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青海省心脑血管病专科医院
高风险诊疗技术授权申请表
科室 姓名 性别 出生日期
学位 学历 职称 工作时间
申请高风险诊疗技术项目：所有三、四级手术均为高风险操作项目
1. 7.
2. 8.
3. 9.
4. 10.
5. 11.
6. 12.
申请人签名：
年 月 日
以上高风险诊疗技术项目已完成例数
1. □例 2. □例 3. □例 4. □例 5. □例 6. □例
7. □例 8. □例 9. □例 10. □例 11. □例 12. □例
其它需要说明：
相关技术培训或进修（获准的上岗证明）
科室质量管理小组考核意见：
科主任签名（科室盖章）：
年 月 日
医务科审核意见：
年 月 日
医院手术管理委员会意见：
主任委员签名：
年 月 日
备注：
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