动物诊疗机构申请表及验收表.pdf

编号： 《动物诊疗许可证》申请表 申请单位（盖章） ： 填 表 日 期： 年 月 日 江苏省农业委员会印制 - 1 - 填表注意事项 1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印，字迹 工整、清晰； 2、申请表填写内容真实、有效，封面加盖单位印章，申请 表右上角 “编号 ”为受理机关的受理顺序号； 3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件，并请统一 使用 A4 纸复印件； 4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册：从业人 员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址 区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。 5、新办诊疗机构应当签署所在县（市、区）兽医行政管理 部门意见， 县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办 理。 6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打 “√”。 7、技术人员中的 “兽医人员资格证书编号 ”应分别注明执业 兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。 - 2 - 动物诊疗许可证申请表 地 址 机构名称 电 话 邮政编码 法人代表 身份证号码 机构类型 □动物医院 √动物诊所（门诊部） 经营范围 √动物诊疗 □动物经营 □宠物配种 □宠物用品经营 □宠物美容 兽医人员 执业注册或 姓 名 性别 年龄 学历 所学专业 资格证书编号 助理备案号 技 术 人 员 申 一、诊疗场所面积（附权属证明或租赁合同） 报 单 二、周边环境 (距离畜禽养殖场所、屠宰加工场所、动物交易场所应不少于 200 米， 位 需区位图并注明距离 )： 条 件 三、布局情况（诊疗室、手术室、药房等及场所出入口标注清楚，需附平面图） ： 情 况 四、诊疗设施（包括诊疗器械、手术器械、化验仪器、检查器械、消毒器械等，需 及 附近器械清单）： 附 件 五、制度情况（制度清单并附制度文本） - 3 - 审核情况及结果 检查 验收 报告 检查人员签字： 检查组组长签章 年 月 日 《江苏省动物诊疗机构行政许可现场检查表》应作为检查验收报告的附件材料。 兽医 行政 管理 部门 意见 签章 年 月 日 许可证编号 动诊证【 】第 号 发证日期