风湿科病例模板.docVIP

CHISC.NET - 全国医疗信息化联盟 ,为全国医疗信息化人员提供最全面的资料下载平台 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病 案 纸 门诊号：654321 姓名：丁某某 第 PAGE 1 页 住院号：123456 入院记录 丁某某，男性，72岁，已婚，汉族，山东省东阿县籍，山东省巨野县卫生局退休干部。2001-2-12入院，2001-2-12采集病史。本人陈述，病史可靠。 主 诉：关节痛20个月，加重伴关节肿胀半年。 现病史：无诱因于1999年5月中旬出现双侧膝和髋关节疼痛，局部无发红和肿胀，关节痛呈间断性，以活动（尤其是上、下楼）时明显。疼痛以右侧为重，休息2-3天能自行缓解。至2000年8月上述关节疼痛程度逐渐加重，并出现右膝关节肿胀和活动时双侧膝关节弹响，肿胀呈持续性，程度较重，局部轻度发红，伴有关节活动受限，在当地医院先后行3次膝关节腔穿刺治疗，每次均抽出超过100ml的关节液，其中2次还进行了关节腔内“地塞米松及庆大霉素”（具体剂量不详）注射治疗。此后右膝关节肿胀减轻，但仍有明显疼痛，影响正常行走及翻身等动作。同年9月在短期内相继出现双手掌指关节（MCPJ）、近端指间关节（PIPJ）、远端指间关节（DIPJ）、腕、肘、肩关节和双足跖趾关节（MTPJ）肿胀、疼痛和活动受限，关节肿胀呈持续性，伴有晨僵2-3小时。曾应用“阿司匹林、芬必得”等多种非甾类消炎药（NSAID）治疗，关节肿痛无明显变化，并逐渐出现手小关节和腕关节活动受限，为进一步诊治收入我院。病程中曾经有短暂胸锁关节疼痛，无发热、皮下结节、口眼干燥、皮疹、胸闷、双侧指（趾）端遇冷变色、口腔及外阴溃疡、反复腹泻、尿急、尿频、尿痛、夜尿增多及眼炎等症状。发病以来睡眠、食欲尚可，大、小便正常，体重无明显减轻。 过去史：否认肝炎、结核和伤寒等其他传染病病史。1988年无诱因开始出现腰痛，一般以白天和劳累后为重，无明显晨僵和弯腰受限，一直未进行诊治。否认有外伤、手术史，否认有药物及食物过敏史。 个人史：出生于山东省东阿县，1960年后到山东省巨野县定居至今。小学文化程度。不嗜饮酒，有吸烟史50年，平均10-15支/天。否认特殊化学及放射性毒物接触史，曾有长期阿司匹林1年后出现血便、输血1000ml病史。否认有冶游史及吸毒史。1955年结婚，有3子，爱人和儿子均健康。 家族史：父、母亲已分别于28岁和65岁去世，死因不详。本人为独生子，否认家族中有类似患者，否认有家族遗传病史。 体格检查 体温：37.0℃，脉搏：90次/分，呼吸：18次/分，血压：20.0/12.0kPa (150/90mmHg)。发育正常，体型较胖，神志清楚，自动体位，拄拐，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮下结节，浅表淋巴结未及肿大。头颅、五官无畸形，双侧球结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀、苍白，不干燥。口腔粘膜光滑、未见溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，桶状胸，双侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺区叩诊清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，未触及震颤，无心包摩擦感，心界不大，心率90次/分，律齐，A2亢进，主动脉瓣第一和第二听诊区可闻及2/6级收缩期杂音。腹较膨隆，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软无压痛，肝、脾脏肋下未及，肝区和双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。肛门、外生殖器无异常，本人拒绝行肛门指检。脊椎无压痛，手有Heberden结节和Bouchard结节，双腕、肘、手MCPJ和部分PIPJ及膝关节有活动受限，双腕、手MCPJ和部分PIPJ、右膝和足MTPJ有肿胀和压痛，双肩、右胸锁关节有压痛，右膝浮髌试验阳性，双“4”字试验阳性。四肢肌肉无压痛，肌力正常，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动良好。双侧膝腱反射、肱二、三头肌腱反射存在，双侧巴彬斯基征可疑阳性，双侧克匿格征未引出。 化验及辅助检查 血常规：WBC 7.4×109/L,N 0.632, Hb 111g/L,PLT 396×109/L。 血沉54mm/h，类风湿因子20IU/dl，C-反应蛋白4.91mg/dl。 最后诊断： 初步诊断： 1.类风湿关节炎（早期） 1.骨关节炎 2.骨关节炎