妊娠期非产科手术的麻醉2017ASA.ppt

流行病学研究 二十世纪七十年代已有很多流行病学研究来识别慢性暴露于麻醉气体的健康危害，包括出生缺陷和自发流产。所有的研究结果均很相似，且其中最为一致的结果是暴露于麻醉气体的孕妇流产率比非暴露的孕妇高约25%～30%。然而，所有的研究均因缺乏对照组、调查问卷的应答率低、回顾偏倚以及统计误差而遭受质疑。 对孕期接受手术的孕妇愈后的研究 已有很多关于孕期接受手术的回顾性研究用于寻求麻醉和手术与先天畸形、自发流产及胎儿死亡的关系。其中规模最大的研究是由Mazze和Kallen实施的。他们把来自瑞典的三个健康档案中心，即医学出生档案中心、先天畸形档案中心以及出院登记处，1973～1981九年间的数据综合起来。他们从四个不良结果分析数据：先天缺陷，死胎，新生儿出生后七天内死亡，以及新生儿出生体重小于1,500g或2,500g。 一般资料：来自720,000例孕妇的样本中，5,405例在孕期接受了手术。其中大多数手术发生在孕期前三个月（41.6%），而孕中期三个月（34.8%）和孕后期三个月（23.5%）发生率降低。大多数（54%）病例为全麻下手术，几乎所有的孕妇（＞98%）均接受了氧化亚氮吸入。 结果：并未发现在孕期的任何时期接受手术时先天畸形和 死胎的发生率增加。然而在孕期接受手术的孕妇，出生后低体重（小于1,500g或2,500g）的胎儿数量以及出生后七天内死亡的胎儿数量增加。这一结果在孕期任何时期均一致。尚不能把这些风险与何种麻醉药或麻醉技术相联系。 胎儿风险程度的增加首先来自于孕妇所需实施手术的病因，尤以妇科手术发生率最高。这些数据非常重要，因为其清楚的表明麻醉药物不是致畸物，同时最大的风险是早产且伴新生儿低体重。 行为畸形学和新生儿脑细胞 1963年Werboff和Kesner用行为畸形学术语描述了药物不良反应对后代环境行为的影响。众所周知，卤化剂特别是氟烷和恩氟烷能导致啮齿动物的学习能力丧失。大多数麻醉药是通过阻断NMDA受体或加强GABA来发挥作用。研究表明，在啮齿动物突触形成期间给予通过这些机制发挥作用的药物（如氯胺酮、氧化亚氮、咪达唑仑、巴比妥类药物和挥发性麻醉药），均可诱导发育中的大脑广泛的神经元凋亡。 暴露于常用麻醉药的雌鼠后代出现学习能力的丧失，并且对其组织学检查时可看到神经元变性。动物模型所涉及的不仅是直接对受试动物的麻醉，也包括对怀孕母体的麻醉。有动物研究表明发育中的胎儿可发生广泛的凋亡，且出生后即出现行为问题，并且有研究表明丰富环境可减轻麻醉药对后代的影响。目前没有人类研究评估过非产科手术中胎儿的发育。 虽然动物模型证明了麻醉药和神经元凋亡之间存在关联，但从动物研究外推到人类研究仍存疑问。尽管大多数器官系统在孕期前三个月末或更早期已发育完全，但大脑在分娩后仍继续发育。最令人关注的是孕期后三个月到三岁之间这一突触形成期或迅速增长期。 通过随机试验来证明人类大脑中的细胞凋亡显然是极不现实的，并且麻醉药对大脑的影响极为复杂。近期两位作者分别评估了麻醉和手术对人类远期行为的影响，一位着眼于学习能力丧失，另一位研究行为异常。两人均发现麻醉和手术与研究结果之间存在相关。由于这些研究并非随机研究，并且有一个是观察性研究，因此尚不能令人信服。但他们的确强调了需要良好的对照试验。 ?自2007年以来，FDA举办过多次研讨会来讨论麻醉镇静药与人脑发育的可能联系。2016年12月，FDA发布了一份对医疗健康提供者的警告，重复或长时间接受麻醉或镇静药物可能影响儿童大脑的发育，并且更新了相关药物的说明书。 ?美国妇产科学院对这份警告做出了回应，强调所有这些研究对于胎儿大脑发育的影响都是基于动物模型基础上的，并给出结论：任何女性不应被拒绝接受可能涉及这些药物的手术或医疗行为。这份警告是否或如何影响麻醉实施尚不清楚。 避免新生儿宫内窘迫 在实施非产科手术时对胎儿最为重要的考虑是维持正常的子宫内环境和避免胎儿宫内窒息。胎儿氧合直接取决于母体动脉血氧分压、携氧能力、氧亲和力和子宫胎盘灌注。因此，维持孕妇正常的PaO2、PaCO2和子宫血流量至关重要。胎儿一般能耐受产妇轻至中度低氧血症，因为胎儿血红蛋白对氧有高亲和力。然而，孕妇严重缺氧会导致胎儿死亡。 由于气道管理可能存在困难，并且由于功能残气量的下降和耗氧量的增加，血红蛋白去氧饱和的速率增快，因此全身麻醉对孕妇有特别的风险。椎管内麻醉也必须谨慎，因为麻醉平面过高、局麻药毒性反应或过度镇静也会导致缺氧。 全身麻醉中母体的氧分压常升高。也有人担心，孕妇吸入氧浓度升高可能会对胎儿不利，导致胎儿动脉导管提前关闭或晶状体后纤维增生。然而，由于胎盘血液的分流，即使产妇氧分压为600mmHg，胎儿动脉血氧分压也从未高于60mmHg。因此，母体吸入氧浓度不应受到限制。 心系人民健康 忠诚保健事业 *