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数字化平台下国际疾病分类编码实践 厦门市妇幼保健院 病案室 张益娟 一、我院编码概况 疾病和手术,操作编码由专职病案编码员承担 我院是一所三级甲等专科妇幼保健院，2007年6月4日开始运行电子病历，同时病案国际疾病分类编码（以下简称编码）也由原来的纸质病案编码转而在电子病案中来完成。 疾病和手术,操作编码由专职病案编码员承担 编码由专职编码员承担；编码员5人，每月编码出院病历近3千份，同时还承担病历书写审核（主要是病案首页）、病案数据检索、病案文书设计及电子病案管理。 编码工作肩负医保、妇幼信息系统及市民健康网的编码上传任务。 在规定的电子病案七日归档时限内完成（医保上传用编码必须在出院3天内完成）。 编码员工作流程 明确主要情况及主要诊断选择 直接编码：常见诊断直接编码即可。 疑难编码： 参考出院记录、病理诊断、手术记录及相关病案内容。 与相关科室的互动合作，提高编码准确性 与临床医师互动关系 对疑难(编码)病例，及时咨询主管医生，探讨合适的诊断及编码，保证编码的准确性。 病案数据利用（对医教研及医院管理等数据的提供），是对编码准确性的一种检验。 与相关科室的互动合作，提高编码准确性 与信息科、软件公司的良性互动，掌握电子病案管理主动性权。 病案管理者熟悉病历结构，其专业性决定了它是很好的电子病历设计开发的顾问专家。 病案室致力于搭建临床使用者与软件开发者的桥梁，使电子病历开发符合用户需求。 优化系统软件的人性化和实用性，如：O80-O84与Z37的匹配、Z37与新生儿体重的匹配等，提高病案信息的准确性及智化程度。 病案首页信息的完整性与准确性，是病案信息数据可利用性的前提。 与相关科室的互动合作，提高编码准确性 协同医务科、医保办，督促提高编码准确性。 设计出院三天内编码上传医保系统，保证了医保付费方面的编码支持；（原来是病区直接编码上传医保，但因临床对编码的准确性把握不大，常常打电话咨询病案室，有时碰到疑难编码则耽误患者出院结帐） 定期医疗报表上报、HQMS等。 编码人员提高专业技术水平的机制 每周二科室内定期的业务学习，开展典型病例的分析讨论，培养编码人员独立思考能力； 对疑难编码随时组织讨论，查询相关资料，咨询主管医生等方式，及时解决问题； 鼓励参加院内临床科室的业务学习，拓展编码人员的临床医学知识，提高编码的真实性和准确性； 参加市疾病代码专家组工作，提高编码的严谨性和准确性；加强院际间的交流，互学互促； 参加专业培训学习班及专业技术水平考核，不断提高专业技术水平。 厦门市疾病代码专家组 厦门市疾病代码专家组于2012年7月成立，主要任务是统一区域疾病代码，维护和管理疾病代码库,保证区域医疗信息的统一，易于交流。 作为厦门市疾病代码专家组成员之一，参加厦门市疾病代码库的维护管理工作，其维护机制的严谨、有效，大大促进了病案室编码员的工作积极性及紧迫感。 厦门市疾病代码专家组 疾病代码维护机制： 新增编码完全按照主导词、索引、核对类目表三步骤来填写上报《字典维护管理系统》。 新增疾病代码并上传字典库（市各家医院） 初审工作（中山医院，市第一医院、市妇幼保健院及解放军174医院等6家医院负责代码初步审查工作） 第三步：终审（专家组会议汇总审核）。 医疗服务编码 2012年7月，厦门市卫生局与卫生部卫生发展研究中心合作，开展医疗服务编码试点工作。 卫生部卫生发展研究中心同时负责开展ICD-10手术编码及ICD-11的工作。 二、医疗事业发展的要求及编码员编码的优势 三级医院评审 (2011年版) 三级医院评审中,疾病分类作为35条核心条款之一: 要求疾病分类编码人员要有资质; 对出院病案进行疾病分类; 编码符合卫生部规定。 DRGs与HQMS DRGs与HQMS的诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类的编码来完成的; 疾病分类和手术操作分类的编码是DRGs分组的主要依据。 DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响； 编码是临床路径及单病种准入条件之一。 编码的复杂性是编码工作的特点之一 编码的分类原理 全包容、全互斥；对任何一种疾病一定可以找到一个类，而且只能找到一个类。 编码的分类划分依据，称为编码分类轴心。 其包括：病因、部位、病理及临床表现（包括：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性发病时间等） 编码的复杂性是编码工作的特点之一 它的互斥性即“不包括”，增加了编码的难度。 ICD10第三卷：通过查找主导词的所有限定找出全部关联的ICD分类。 主要情况原则、联合编码、合并编码及多编码等。 如:上消化道出血K92.204 十二指肠溃疡K