接班记录-电子病历模板.docVIP

258医院 病程记录 姓名：王方刚 病案号接班记录 姓名：王方刚 性别：男 年岭：29岁 日期：2001年-2-25至3-4日 2001年-2-25日 接班看病人，患者神志清楚，无心慌，冷汗，头晕，PE:BP100/60mmhg.呼吸202个/分，SaO2100%,定向力，理解力，判断力，计算力正常，瞳孔Φ3.5mm.22等大等圆，对光射过敏，水膜无黄染，皮肤未见蜘蛛症，未见出血点，双肺呼吸音汪清，心率72波/分，未及杂音，腹手软，全腹无压痛及反跳痛，肝痛（一），移浊（一），肠鸣音不亢进，双手扑翼样震颤（一），生理射反射存在，HOFFman,Babinski压症阴栓，自昨日血8：PM后无尿，可以出血后血变量低，灌注夏有灵，辅查：PT+A:PT21.7Sec. FIB 185.6mg/dl.APTT68.4sec.肾全：K4.9mmg/国。Na134mm01/L.C1 111mmo1/L.CR1.2mg/dl.BON 11mg/dl.血RT 凌晨2时80g/L，8AM 59g/L.PLT 170*109/L.考虑患已出血1900ml.门脉压力已下降，不宜视全血太多，否则门脉压力升高，易改再出血。患者凝血系列，PLT下降估计与出血有关， 宜补充全血治疗。 王辰 2001年-3-3日 接班看病人，精神尚可，神志清，回答切题，查体：血压：110/70mmg心肺（一），腹软，无压痛，及跳痛，肠鸣半5-6次/分，白天患者血压一直维持在110-120/60-70mmg,神清，无不适主诉，解1次棕是黄色大便，量约30ml.查OB(一)，今晚6时，患者入量6520ml.尿量300ml.未予处理，密切观察，病例情况夜间可安静入睡，血压心率稳定，未解大便。 李圆圆 2001年-3-4日 接班看病人，病人神志萎靡，余无不适，昨日尿少，共300ml.未解便。PE:BP100/50mg,HR 70bpm.神清，对答基本切题，双侧瞳孔等大圆，对光反射过敏，心肺（一），腹软，肠鸣音活跃，余查体同步。 患者既往血压偏高，BP120/80左右，神志既往清楚，尿量不少，而患者出现上述改变应高度怀疑有出血，予以复查血RY,630/AM.HB7.19/Dl; 11AM Hb 7.4g/Dl.至RAM患者解黑色大便1次100ml.OB(+),患者未诉头晕，心悸，仍萎蘼，至再次解黑便似，量约100ml.OB(+). 立即手以垂体叶系入，0.2u/min,持续心电血压O2监测，BP140/80mhg,手以三确系入。2Pm再次黑便，量约100ml.看病人面色苍白，瞌睡，能唤醒后回答切题，予以调大垂体系速至0.4a/min,维持血压110/70mgh,予以输血400ml.BPM复查血PT HB80g/L.考虑为血液浓缩。 此后患者病情趋稳，仍有解便，为黄色稀便，考虑出血已止信，予以调低垂体系速至0.3u/mn. 请示总值班陈医生：同意目前处理。 张京