mtx应用及肿瘤崩解.pptxVIP

讲座: 1.大剂量MTX的临床应用 2.肿瘤溶解综合征的诊治进展 甄子俊 ; 大剂量MTX的临床应用 ;甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX) 化学结构: 常规剂量：30-40mg/m2 大剂量MTX：20mg/Kg/次 或 ? 1g/m2/次 临床应用：急淋白血病、非霍奇金淋巴瘤、 骨肉瘤等 ;一. 作用机制 甲酰四氢叶酸 （救援剂）  四氢叶酸 还  原 ???氨蝶呤  酶  5，10-甲撑 四氢叶酸 二氢叶酸 叶酸?  脱氧尿苷酸 脱氧胸苷酸 DNA  脱氧胸苷酸合成酶?;二. 血药浓度与疗效和毒性的关系 1．血药浓度与疗效 大剂量MTX作用: 穿透各种生理屏障（血脑屏障\血眼屏障\血睾屏障） 扩散到血循环较差的实体瘤 直接渗透至细胞膜内，维持有效杀伤浓度，克服耐药;MTX抗瘤强度取决于: 肿瘤对MTX的 敏感程度 投药后所达到的高血药浓度 持续在高血药浓度的时间有关 MTX有治疗作用的血清浓度： 治疗开始后24小时为1?10-5mol/L ;2．血药浓度与毒性反应 MTX接触时间和浓度相比,前者对细胞中毒严重程度作用 更大。 MTX中毒的血药浓度: 48小时 ? 10-6mol/L； 72小时 ? 10-7mol/L MTX浓度在10-7mol/L以下，既无疗效，也无明显的毒性 作用。已受MTX抑制的细胞，要在血清MTX浓度低 于2?10-8mol/L时才能恢复合成DNA的能力。 ;不良反应;四．影响药物处置的因素 1.肾脏功能减退 2.胸腹水 3.肠梗阻 4.脱水或酸中毒 5.肝脏功能 6.年龄 ;7.影响MTX药效的药物 同时应用: 5-FU、Ara-C和6-MP加强MTX的治疗作用和毒 性作用。 序贯应用: MTX前24小时内使用5-FU和MTX后24小时使用 L-ASP都能降低MTX的细胞毒性作用。 8.全脑照射与HD-MTX的应用顺序 ;五. HD-MTX治疗原则 1.?监测肾 功 能: 血清肌酐浓度大于1.5mg/dl或肌酐清除率小于25mg/min/m2，不用MTX治疗。 2. 水化、碱化: 保证24小时尿量3000ml以上，尿PH值7.0以上。 3. 监测血清MTX浓度: MTX浓度降至 1×10–7mol/L为安全。;4. 甲酰四氢叶酸解: MTX结束后12h开始，15mg/m2, 每6h 1次，共7次，直至血清MTX浓度降至1×10-7mol/L以下。 如72小时血清MTX浓度仍高于1×10-7mol/L，则应延长给药时间，直至血清MTX浓度降至1×10-7mol/L以下。 MTX高浓度下延续42~48h未给予救援剂，正常细胞的损害将不可逆转。 对未处于高危状态下的患者，CF不应过多，持续时间不应过长，否则降低MTX抗肿瘤作用。 如72h内出现口腔粘膜毒性（粘膜充血发红或粘膜溃疡）和/或弥漫性或痤疮样皮疹, 应追加CF4-6次；加强漱口(CF 3mg/10ml) ;用抗真菌或不吸收抗菌素清洗口腔。;六. HD-MTX-CF的几种常用方法： ①???MTX静滴6小时, MTX结束后12小时或18小 时