18年-表1-8-严重精神障碍患者随访服务记录表.docVIP

表1-8 严重精神障碍患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 随访日期 年 月 日 本次随访形式 1 门诊 2 家庭访视 3 电话 □ 如失访，原因 1外出打工 2迁居他处 3走失 4连续3次未访到 5其他 □ 如死亡,日期和原因 死亡日期 年 月 日 死亡原因 1躯体疾病 ①染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病 ⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑨不详 □ 2自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其他 □ 危险性 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级)