职业性外照射个人监测剂量核查登记表2016.pdf

职业性外照射个人监测剂量核查登记表 用人单位（盖章） 编号： 人员姓名： 职业类别： 本次测量剂量值： mSv 剂量计佩带起止日期：至 个人剂量计佩带位置：□胸部□头部□手部 □其他部位 请确定在佩带个人剂量计期间，是否发生过以下情况： □1. 个人剂量计曾经被打开 □2. 个人剂量计曾经被水浸泡 □3. 个人剂量计曾经被留置于放射工作场所内 □4. 曾经佩带个人剂量计接受放射性检查 □5. 曾经佩带个人剂量计扶持接受放射性检查的受检者 / 患者 □6. 曾经维修含源装置 □7. 铅围裙内、外剂量计混淆佩带 如果是正常佩带，是否发生过以下情况： □8. 佩带期间工作量较前期明显增加 □9. 其他原因： 本人（签字） ： 负责人（签字） ： 年 月 日 年 月 日 处理意见（检测单位填写） ： 签字： 年 月 日