9药理学抗心绞痛药.pptxVIP

第九章 抗心绞痛药;第九章 抗心绞痛药;一、概述 1. 定义:心绞痛是冠A供血不足，引起血氧供需失衡→心肌急剧的、暂时性缺血缺氧→代谢产物蓄积→发作性胸痛。是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）最为多见的症状。;2. 典型心绞痛特点：;3. 影响心肌耗氧的因素： 心率和收缩力：心率↑，心力↑，耗氧增加。 心室壁肌张力：影响最大。与心室容积和室腔内压力成正比，张力越高耗氧越大。与心室壁厚度成反比。 (3)射血时间：是每搏射血时间与心率的乘积，射血时室壁张力越高，射血时间越久，耗氧越多。; 血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。;4. 分型：根据世界卫生组织“缺血性心脏病的命名及诊断标准”，目前临床将心绞痛分为以下三类： (1)劳累型心绞痛：多在体力活动时发病，有明显诱因，如过劳、激烈运动、情绪激动及其他增加心肌需氧量的因素诱发的心绞痛。 包括稳定型心绞痛、初发型心绞痛及恶化型心绞痛。;稳定型心绞痛 即稳定劳力型心绞痛，病程稳定在一个月以上。这是一种需氧型心绞痛，常因氧需要量增加的因素，如情绪激动、体力活动所诱发。造成心肌供需氧不平衡的原因，主要是冠状动脉粥样硬化斑块造成的狭窄，致使冠状动脉血流量不能按需要量相应地增加。;初发型心绞痛： 是指以往从未发生过心绞痛，新近一个月内由心肌缺血而发生心绞痛； 恶化型心绞痛： 是指在原有稳定劳力型心绞痛基础上，新近发作逐渐频繁且加重，持续时间延长，稍加活动即发作，且服用硝酸甘油也不易绶解；;(2) 自发性心绞痛：这是一种休息时的心绞痛，发生于静息状态，常在熟睡或休息时发作。 特点是：心绞痛发作与心肌需氧的增加无明显关系，而与冠脉血流量减少有关，是冠状动脉痉挛所致，疼痛时间长而且重。 包括卧位型（休息或熟睡时发生）、变异型（冠脉痉挛所诱发）、中间综合征和梗死后心绞痛。;中间综合征（intermediate syndrome）;（3）混和性心绞痛：为劳累型和自发性心绞痛混合出现。特点是在心肌耗氧量增加或无明显增加时都有可能发生。; ???床上常将初发型、恶化型和自发性心绞痛称为不稳定型心绞痛。 不稳定性心绞痛可导致心肌梗死或猝死。发病与冠A粥样硬化斑块改变，冠A张力增加和血栓形成有关。;5. 药物分类： （1）硝酸酯类：硝酸甘油 （2）? 受体阻断药：普萘洛尔 （3）钙拮抗药：硝苯地平;二、常见抗心绞痛的药物;【药动学】 口服首关消除大，生物利用度仅有8%。舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收，2-3min起效，维持20-30min。也可经皮肤吸收，主要用于预防，通常将2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前壁皮肤或贴在胸部皮肤上，可持续较长时间的药效。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。;【药理作用】 ;【药理作用】 ;优点：; 扩张血管，血压下降，反射性引起交感N兴奋，心肌收缩力↑，心率↑，心肌耗氧量↑，缩短心舒张期，减少冠脉灌注量，加重心绞痛发作，故需合用β受体阻断药（普萘洛尔）加以克服。 但在治疗剂量下，用药后的总效应仍是心肌耗氧量明显降低。;2. 改善缺血心肌的供血 ①增加心内膜下的血液供应。通过降低左心室舒张末期压力。 ②选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。 ③扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。;;3.保护缺血的心肌细胞: 硝酸酯类释放的NO促进内源性前列腺素E和前列环素PGI2、降钙素基因相关肽（CGRP）等舒张血管物质的生成和释放，减少心肌缺血性损伤，缩小心肌梗死面积。 ; [舒血管机理] 硝酸甘油是NO的供体，在平滑肌细胞可降解产生NO， NO与Fe2+结合，激活鸟苷酸环化酶，增加环磷酸鸟苷（cGMP）的含量，进而激活cGMP依赖性蛋白激酶，引发生物学效应：减少细胞内Ca 2+ 释放和细胞外Ca 2+内流，从而降低细胞内Ca 2+ 浓度，使肌球蛋白轻链去磷酸化而松弛血管平滑肌。 硝酸甘油的舒张血管作用与内源性血管内皮舒张因子（EDRF，即NO）的舒张血管作用机制相同，但又不依赖于血管内皮。因此无论血管内皮损伤还是不完整，都可发挥扩张血管的作用。;1. 用于各型心绞痛的预防和治疗 ①预防发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。 ②控制急性发作：舌下含服或气雾吸人，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。 ③重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻后改为口服给药。;2. 急性心肌梗死：早期应用可降低心肌耗氧量、缩小心室容积，增加缺血区的血流量，同时抑制血小板聚集和粘附，防止血栓形成，从而缩小梗塞面积。 3.心功能不全：扩张血管，减轻心脏的前、后负荷