附件5 关于神华巴彦淖尔能源有限责任公司生产指挥中心采制样室“9·3”物体打击致一人死亡事故报告.docx

PAGE PAGE 1 关于神华巴彦淖尔能源有限责任公司生产指挥中心采制样室“9·3”物体打击致一人死亡事故报告 2017年9月3日16:30左右，神华巴彦淖尔能源有限责任公司生产指挥中心制样室发生一起物体打击伤人事故，造成一人死亡。 9月4日上午公司迅速成立了以董事长为组长的“9·3”事故调查组，神华集团安监局有关领导也到现场指导事故调查工作。在对事故现场进行认真勘验和事故经过详细调查的基础上，对事故发生的原因进行了深入分析，并制定了相关防范和整改措施。现就有关情况报告如下： 一、事故单位基本情况 神华巴彦淖尔能源有限责任公司（以下简称为巴能公司）成立于2011年１月８日，投产项目有年产98万吨焦炭、年产10万吨甲醇、年产300万吨洗煤等装置。2016年12月16日，经神华集团公司批准，该公司与乌海西来峰公司、蒙西煤化公司等单位合并为神华内蒙古煤焦化有限责任公司。该公司组织机构亦相应作出调整，由原先的14部室、3厂、2控股公司调整合并为2部（党政工作部、经营管理部）、2中心（供销中心、生产指挥中心）、1厂（甲醇厂）、2控股公司（水务公司和港务公司） 模式。 事故单位为生产指挥中心采制样室，该室主要负责焦化项目入厂原料精煤和产品焦炭的破碎、制样及筛分工作。在职员工22人，有采制样主管1人、技术员1人；下设4个班组，每个班组5人。 死者李召为采制样工，男，汉族，1971年出生，河南人，大专文化，从1999年至今一直在焦化厂从事相关岗位工作。 本次事故地点为生产指挥中心采制样室双辊破碎机处，该破碎机电机功率为三相380V/3KW,外型尺寸为1000×500×640mm，质量为250Kg，给料粒度≤20mm，出料粒度＜1-3mm（可调），其他详细内容见附件2双辊破碎机使用说明书。 二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况 （一）事故发生及抢救经过 2017年9月3日16:20左右，当班采制样工李召在制样室内制焦炭样，同班采制样工丁利制中煤外销样；16:25左右，丁利完成制样工作去反应性室（隔壁）称重时，李召用密封式颚式破碎机制样。16:30丁利返回制样室时发现，李召仰面横躺在其使用的双辊破碎机前地面上（见附件1现场示意图），且该破碎机仍在运转中，李召左眼位置插入直径约为22mm的气压支撑缸筒并处于昏迷状态。丁利立即向班长刘少波进行汇报，16:33刘少波到达制样室，并随即通知巴能公司医务室以及采制样主管刘亚峰，同时，丁利拨打120急救电话；16:37刘亚峰到达现场并向生产指挥中心副主任张磊进行汇报，张磊立即向生产指挥中心主任袁平进行汇报，袁平立即启动了应急救援预案。16:45巴能公司医务室医务人员抵达事故现场并对当事人进行简单包扎；生产指挥中心值班领导王维成和辛岩以及安健环部值班人员乔业成和韩二顶，随即到达事故现场；17:05调度员王云将事故简要情况电话汇报至内蒙古煤焦化公司调度；17:10左右，乌拉特中旗120急救中心救护车到达事故现场，对伤者进行简单处理后，于17:17分离开现场送往医院，刘亚峰和刘少波随救护车前往医院；公司值班领导樊立波和生产指挥中心值班领导王维成、辛岩驾车随往医院。伤者经抢救无效死亡。 （二）事故信息报告情况 1.9月3日16:32分采制样工丁力打120急救电话； 2.9月3日17:05分巴能公司生产指挥中心将事故情况上报内蒙古煤焦化公司生产指挥中心； 3.9月3日17:49分巴能公司生产指挥中心启动应急预案； 4.9月3日18:28分，内蒙古煤焦化公司生产指挥中心将事故情况上报报集团公司； 5.9月3日17:10分，巴能公司生产指挥中心将事故情况上报当地安监部门； 6.9月6日21:00分，采制样工李召经抢救无效死亡。 （三）事故伤亡情况 事故造成1人死亡，死者简要情况如下: 姓名 性别 年龄 文化程度 籍贯 用工形式 工种 本企业工龄 培训情况 李召 男 46 大专 内蒙古乌海 合同制 采制样工 6 正规安全培训 三、事故性质和事故发生的原因 （一）事故的性质认定 经事故调查组分析认定，“9·3”物体打击致一人死亡事故是一起由于当事人违章作业引起的责任事故。 （二）直接原因 经乌拉特中旗人民政府“9.3”事故调查组认定及乌拉特中旗人民政府批复，确定造成本次事故的直接原因是由于制样工李召在使用双辊破碎机制样过程中违反安全操作规程，破碎机发生卡料现象时，在未断电停机的情况下打开破碎机上方防护罩，使用一根液压杆强行将卡料的煤块向下捅，液压杆被运行中的破碎机对辊挤断，断裂后的液压杆因压力泄露发生弹射，射入李召左眼导致事故发生。 （工作原理详见附件3—气体支撑杆（气弹簧）工作原理及说明） （三）间接原因 1.双辊破碎机使用说明书中未对操作安全提出要求，不符合《破碎设备安全要求》（GB18452-20