严重颅脑损伤ICU处理.pptVIP

阈值----高级颅脑监测 没有证据作出I级及II级推荐。 应该避免颈静脉血氧饱和度50%以降低死亡率并改善结局。 美国神经外科协会2016年发布 颅内压的生理 颅腔容积：成人平均为1400-1500ml，其中脑1150-1350ml， 脑脊液：150ml。 正常颅压：（ 由三种内容物：脑组织、血液、脑脊液和颅腔构成。成人70-200mmH2O，儿童：0.5-1.0KPa(50-100mmH2O)。 颅内压的调节：（主要为三种内容物之间的体积增减调节） （1）脑组织 萎缩 （2）脑脊液 分泌减少吸收加快 （3）血流量： PaO2 PaCO2 时 血管收缩 血流减少 ICP PaO2 PaCO2 时 血管扩张 血流量增加 ICP 全身血管加压反射（即柯兴氏反应Cushing ) 当PaCO250mmHg(正常35-45）时，血管麻痹，脑血流调节颅内压功能失效。机体通过自主神经系统反射，使全身血管收缩，血压升高心输出量增加。同时呼吸深慢，提高血氧饱和度，最后导致BP升高，P慢，R深慢。 多见于急性颅内压增高病例，慢性则不明显。 * 严重颅脑损伤ICU处理 概念 颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病，其中心问题是脑损伤，且往往与头皮、颅骨损伤同时发生，因此学习时，既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。 脑损伤的类型、病理与临床表现 脑震荡 病理：脑震荡后脑组织肉眼和镜下观察无病理改变。 表现：伤后立即出现短暂的意识障或完全昏迷，但一般地说意识障碍的时间不超过半小时，醒后对受伤当时情况或伤前一段时间内情况不能记忆，称逆行健忘。在意识障碍期间出现皮肤苍白、出汗、血压↓、呼吸浅慢、心跳慢、肌张力↓、各种生理反射消失。意识恢复后以上情况消失，可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，一般在短期内恢复，神经系统检查无阳性体征，脑脊液中无红细胞。 脑挫裂伤 病理：肉眼可见皮质下或深部脑组织内许多大小不等的出血灶，聚合成一大片、呈紫红色。 镜下可见软膜裂伤，四周有碎烂脑组织及坏死的脑组织、周围脑组织水肿水肿一般3-7天达高峰，后渐好转恢复，损伤出最终以胶质增生修复形成疤痕。 临床表现 一般症状：意识障碍多较脑震荡严重，而且持续时间长，多在半小时以上，但亦有个别特殊情况的脑挫裂伤受伤时并无意识障碍。有的甚至昏迷直至死亡。意识恢复后常有较严重的头痛、恶心、呕吐及植物神经功能紊乱情况。 体征：脑膜刺激征（颈强直、克氏征阳性），偏瘫、单瘫、失语几及颅神经的改变、癫痫发作等，蛛网膜下腔脑脊液中有大量红细胞。 继发脑水肿、出血（血肿形成）、出现颅内压增高症状，常表现为症状进行性加重，应警惕颅内血肿形成。 脑干挫伤 临床表现：伤后持续昏迷，有相应脑干损伤的症状，如去脑强直、锥体束征，以及相应损伤脑干处的颅神经症状，但相当一部分病人预后不良，部分损伤较轻的病人昏迷可达数月，也有一部分最后形成植物人状态。 头颅CT,MRI检查可清楚的显示脑挫裂伤的部位及范围。 脑损伤的程度分类与分级 格拉斯哥昏迷分级( GCS评分) 睁眼反应 言语反应 运动反应 正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5 刺激睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3 无反应 1 肢体过伸 2 无反应 1 1.轻型脑损伤：G.C.S 13—15分 2.中型脑损伤：G.C.S 9—12分 3.重型脑损伤：G.C.S 3—8分 脑损伤可根据脑组织是否与外界相通一般可分为： 1.闭合性损伤（跌坠伤、钝器伤） 2.开放性损伤（火器伤、枪伤、锐器伤） 急性脑损伤的临床分级 指 标 第I级 (轻型) 第Ⅱ级 (中型) 第Ⅲ级(重型) Ⅲ1（普重型） Ⅲ2（特重型） Ⅲ3（濒死型） 意识状态（G.C.S） 13—15 9—12 6—8 4—5 3 呼吸 正常 可正常 增快或变慢，节律正常 可程周期性 不规则或停止 循环 正常 可正常 可明显紊乱 可显著紊乱 严重紊乱 瞳孔大小 正常 正常 可