icu抗感染治疗的思考.pptx

ICU抗感染治疗的思考浙江大学附属邵逸夫医院ICU邵逸夫医院重症胰腺炎诊治中心郭 丰脓毒症美国每年发生严重脓毒症人数＞750,000是ICU的首要致死原因严重脓毒症和脓毒性休克已成为影响人类健康的主要问题，全球每年均有成千上万的人罹患脓毒症，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且发病率仍然在不断增加。 与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中 一样，在严重脓毒症发生的最初几个小 时内及时采取有效的治疗措施，很有可 能改善预后。 Phase 1Phase 2Phase 3SSC：巴塞罗那宣言2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上, 由欧洲危重病医学会(ESICM) 、美国危重病医学会(SCCM) 和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同时发表了著名的《巴塞罗那宣言》，并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%。将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估, 以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时, 将根据临床研究的进展和新的依据, 每年对指南进行修订。呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5 年内将全身性感染患者的病死率降低25 %作为行动目标。制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后。SSC指南变迁10年后严重脓毒血症的病死率仍然达30%－70％感染治疗强调：早介入+广覆盖脓毒症休克患者常采用经验性抗菌治疗，即在未确定病原体之前经验性选用广谱抗菌药物进行治疗，强调脓毒症患者的抗菌治疗应该及早介入对脓毒症休克的抗菌治疗进行阐述，内容主要包括抗菌治疗的原则、起始治疗时间、药物的选择等3.Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324. 4.Julien et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2011,9(1):97–109.抗菌治疗需要及早启动 脓毒症休克确诊后1小时之内,严重脓毒血症无休克者确认后1小时之内，建议尽早开始静脉使用抗生素。2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 最初6小时5.Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al: Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34:1589–1596治疗每延迟1小时，患者死亡率增加7.6%起始经验性治疗需选择足够广谱的抗生素对可能的病原体（细菌、真菌和病毒）初始经验性单药或多药抗菌治疗，当这些病原体在组织中达到足够浓度时，可以被判定为脓毒症的感染源（1B）2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 起始充分治疗的概念(Initial Adequate Therapy)选用正确的抗生素（合适的药物=致病病原体对治疗药物敏感）恰当治疗(Appropriate) 正确的剂量正确的给药方式以确保能穿透作用感染部位如有必要，须联合用药起始充分治疗(IAT)IAT目标：覆盖可能的病原菌提高患者的生存率6.ATS/IDSA. Guidelines for HAP, VAP, and HCAP. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.起始充分治疗不包含起始恰当治疗延误2006年发表的一项针对VAP起始抗生素治疗的研究3中，提出如下概念起始恰当治疗延误(DIAT)起始充分治疗(IAT)≠这项研究中：不充分治疗(Inadequate therapy)不仅包括不恰当治疗(Inappropriate therapy， IT，定义为不能覆盖所有分离病原菌)，还包括起始恰当治疗延误(delayed initiation of appropriate therapy， DIAT)，定义为在临床诊断VAP24小时内给予AT，而开始治疗前患者CPIS≥5已至少持续24小时。研究推荐，VAP起始治疗时机应该在患者CPIS≥5时CPIS：肺部感染指数7.C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.大肠埃希菌和克雷伯菌属是血