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急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型,占我国脑卒中的69.6%-70.8%。自《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》(以下简称“2014年指南”)发布之后,国内外指南也随之进行了更新或编写,如2015年《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》及《2015年美国急性缺血性脑卒中早期血管内治疗指南更新》。今年,脑卒中指南更是有重大进展,3月份美国心脏/卒中学会发布了《2018年急性缺血性脑卒中早期处理指南》。基于此背景,我国专家结合国内外相关领域进展,对2014年指南进行了更新,《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》(以下简称“2018年指南”)重磅出炉。医脉通小编对两版指南进行了对比,让大家几分钟快速了解新版指南。急性期时间划分2014年指南指出,急性期的时间划分尚不统一,一般指发病后2周内。2018年指南对轻型和重型脑卒中进一步划分,指轻型1周内,重型1个月内。脑卒中急诊救治体系2014年指南未给出相关推荐,2018年指南新增推荐意见如下:(1)建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统,医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术能力,并逐步建立认证、考核和质量改进体系(I级推荐,C级证据)。(2)推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制,医院建立院内脑卒中诊治绿色通道,有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统(I级推荐,B级证据)。急诊室处理2014年指南推荐:按指南中的诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断,尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并作出治疗决定(I级推荐)。而2018年新版指南推荐按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断,并添加B级证据。评估和诊断2014年指南的推荐意见只有推荐级别,2018年指南增加证据等级C级。重要修改内容包括:在不影响溶栓或取栓的情况下,应行血管病变检查(II级推荐,C级证据);必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估,以决定是否进行血管内取栓(II级推荐,A级证据)。一般处理血压控制新版指南与2014年指南基本相同;但增加了新的推荐内容:准备溶栓者,血压应控制在收缩压180 mmHg、舒张压100 mmHg。对未接受静脉溶栓而计划动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准,根据血管开通情况控制术后血压水平,避免过度灌注或低灌注,具体目标有待进一步研究。血糖管理2014年指南推荐:血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测,血糖值可控制在7.7~10 mmol/L。而新版指南将血糖控制范围从7.7~10 mmol/L修改为7.8~10 mmol/L。静脉溶栓新版指南对3小时内以及3-4.5小时内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证进行了调整。两版对比见下图:点击查看原图图1 3小时内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证点击查看原图图2 3-4.5小时内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌症及相对禁忌证2018年指南重要修改意见:(1)发病在6h内,可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓,使用方法:尿激酶100-150万IU,溶于生理盐水100-200ml,持续静脉滴注30min,用药期间应严密监护患者(II级推荐,B级证据)。(2)患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗,应推迟到溶栓24h后开始(I级推荐,B级证据),如果患者接受了血管内取栓治疗,应评估获益与风险后决定是否使用(II级推荐,B级证据)。新增推荐内容:(1)小剂量阿替普酶静脉溶栓(0.6mg/kg)出血风险低于标准剂量,可以减少死亡率,但并不降低残疾率,可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定(II级推荐,A级证据)。(2)对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者,如果符合血管内取栓治疗适应证,应尽快启动血管内取栓治疗;如果不能实施血管内取栓治疗,可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗(II级推荐,B级证据)。(3)静脉团注替奈普酶(0.3mg/kg)治疗轻型卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似,但不优于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者,可以考虑应用替奈普酶(II级推荐,B级证据)。(4)静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法(I级推荐,A级证据),静脉溶栓应尽快进行,尽可能减少时间延误,在DNT60min的时间内,尽可能缩短时间。(5)静脉溶栓治疗过程中,医师应充分准备应对紧急的不良反应,包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿(I级推荐,B级证据)。血管内介入治疗2018年指南修改或新增内容:(1)遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则,静脉溶栓是血管再通的首选方法(I级推荐,A级证据)。如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取
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