PCI术前术中和术后PPT课件.ppt

氯吡格雷抵抗： 正如阿司匹林抵抗一样，对于氯吡格雷抵抗还没有一个明确的、公认的定义。文献中出现的为氯吡格雷在体内抑制血小板功能失败，包括没有达到它的药理学效果的患者(用血小板功能试验界定)和“治疗失败”(接受氯吡格雷治疗的患者有“再发事件”)。估计氯吡格雷抵抗的发生率为4％～30%。 一些小规模研究结果表明根据测定血小板功能界定的“氯吡格雷抵抗”者，可能有更高的血栓事件风险。 * . 氯吡格雷?的药效学(75mg) 参 数 起效时间 2小时 ADP诱导的血小板聚集的 40～60％ 最大抑制率 出血时间 基线的1－2倍 恢复正常时间（作用结束） 7天 * . 氯吡格雷抵抗的可能机制： 依从性差、药物剂量不足或不合适、药物之间的相互作用； 血小板P2Y12受体等的基因多态性、ADP释放增加以及其他血小板活化途径的上调。 * . 抗血小板药物及其作用机制 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 凝血酶 胶原 5-羟色胺 肾上腺素 ADP TXA2 活化的血小板 COX 抑制剂 阿司匹林 ADP受体拮抗剂 塞氯吡啶/氯吡格雷 GPIIb/IIIa 受体 血小板活化 磷酸二酯酶抑制剂 P2Y12受体拮抗剂 普拉格雷 阿昔单抗 替罗非班 依替巴肽 * . GPⅡb／IIIa受体拮抗剂 血小板在各种刺激因素的刺激下，其糖蛋白Ⅱb和Ⅲa结合成Ⅱb／ Ⅲa受体，并在细胞膜上表达。 纤维蛋白原、血管性假血友病因子、纤维粘连蛋白和Vitroneetin通过精氨酸-甘氨酸一天冬氨酸系列连接到血小板糖蛋白Ⅱb／ Ⅲa受体上。 所有激活剂激活血小板的最终生物途径是粘连蛋白和糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体结合将相邻血小板连接成为一个整体。血小板表面的整合素GPII b／Ⅲa是血小板聚集的最后共同通路(不论初始的激活途径) GPII b／Ⅲa受体的拮抗剂通过抢占GP II b／ IIIa从而拮抗纤维蛋白原、血友病因子(vWF)或其他配体，从而达到对血小板聚集的抑制作用。 * . 在导致血小板聚集的众多传导通路中，阿司匹林和氯吡格雷等仅能不可逆地抑制其中的一条或几条通路，从而部分抑制血小板聚集。 GPIIb/IIIa受体拮抗剂作用于最终的唯一通路，竞争性占据GPIIb/IIIa受体，阻止纤维蛋白原等与该受体的结合，从而最快速，最完全地抑制血小板聚集 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 * . 优点 最强、最直接的可逆性血小板抑制剂 早期使用可使中高危ACS或PCI患者获益 单抗类、非肽类和小分子肽类三种 目前没有发现药物抵抗现象 缺点 单抗类（阿昔单抗）价格昂贵 GP IIb/IIIa受体拮抗剂 * . 静脉制剂：目前主要有3种包括：单克隆抗体阿昔单抗；肽类抑制剂埃替非巴肽以及非肽类抑制剂替罗非班。 GP II b／ IIIa受体拮抗剂的不良反应有出血和血小板减少症，没有证据表明重复使用阿昔单抗、埃替非巴肽及替罗非班的潜在风险，而这在理论上可以引起变态反应、对阿昔单抗的中和及血小板减少症。 * . 口服制剂：至少已有5个关于口服剂型的试验，一项关于其中4个试验的荟萃分析表明，口服GP II b／ IIIa受体拮抗剂并不比阿司匹林更有效，当与阿司匹林联合应用时不比安慰剂有效。还增加病死率。 * . 血小板GP II b／ IIIa受体拮抗剂与肝素和阿司匹林联合治疗时，最常见的不良事件是出血。另外该药可能造成血小板计数下降，这种下降在中断盐酸替罗非班的治疗后可逆转。另外尚有药物相关的非出血性不良反应，恶心(1.7％)、发热(1.5％)、头痛(1.1％)； * . 替罗非班在PCI中的作用机制： ①通过抑制血小板Ⅱb／Ⅲa受体，抑制血小板激活和聚集，减轻病变部位的血栓负荷，减少PCI术后急性及亚急性血栓形成； ②可以抑制血小板激活过程中所释放的大量缩血管物质和炎性反应，从而改善AMI患者行急诊PCI术后血流和心肌灌注，减少PCI术后慢血流及无复流出现； * . ③改善支架后引起的内皮细胞功能紊乱，改善内皮细胞介导的舒血管作用，显著改善PCI术后梗死相关血管的血流； ④能减少PCI过程中微血栓脱落引起的血管远端栓死的发生率，改善微循环，增加梗死相关区域的再灌注。 * . 替罗非班（欣维宁）的药代学特点 血浆清除率 无性别差异 年龄：＞65岁者比≤65岁者低19~26% 种族：不同种族之间无差异 肝功不良者：轻中度肝功能异常者与健康人无明显区别 肾功能不良：肌酐清除率＜30 ml/min者，其血浆清除率显著降低