基本医疗保险关系转移接续申请表1.pdf

附表 1 基本医疗保险关系转移接续申请表 ( 此表由申请人或代办人填写 ) 参保人员信息 姓名 性别 年龄 公民身份号码 联系电话 □居民 户籍地址 户籍类型 ① □农业 □非农业 联系地址 邮政编码 原参保地经办机构名称 原参保地经办机构行政区划代码 ② 现就业地工作单位 ③ 现参加的医疗保险类型 □职工医保 □居民医保 □其他（请说明） 代办人员信息（若本人办理，则不需填写） 姓名 与参保人关系 联系电话 联系地址 邮政编码 编号： ( 省份简称 )( 统筹地区名称 )( 年份 )( 第 XXXXXXX号) 申请人（或代办人） （签字）： 申请时间： 年 月 日 注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。 ②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。③以个人身份参保的人员不填写此项。 9 附表 2 基本医疗保险关系转移接续联系函 （此表由新参保地经办机构填写并提供给上一参保地经办机构） 编号： ( 省份简称 )( 统筹地区名称 )( 年份 )( 第 XXXXXXX号) 原参保地经办机构名称： 原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。若无不妥，请按相关规定办理转移手续。 参保人员信息 姓名 性别 年龄 ① □居民 户籍类型 公民身份号码 □农业 □非农业 新就业地经办机构信息 开户全称 开户银行 银行账号 地址 邮政编码 经办人（签章）： 新就业地经办机构（章） ： 电话： 日期： 年 月 日 注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。 ②本函一式两联。一联发给原参