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贫困精神病患者待救助申请表 区/县（市） 社区 姓名 性别 出生 年月 身份 证号 网络编号 疾病诊断 诊断机构名称 监护人姓名 与患者 关系 电 话 家庭地址 邮 编 家庭经济状况 1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □ 2.农村领取社会救济金 □ 3.家庭经济困难 □ 4.是否有低保（低保号： ） □ 享受医疗保险情况 1.享受城镇职工基本医疗保险 □ 2.享受城镇居民基本医疗保险 □ 3.享受新型农村合作医疗保险 □ 4.享受医疗救助 □ 5.享受其他医疗保险 □ 6.无医疗保险 □ 用药情况 家属签字： 救助要求： 1诊断必须符合国家要求的重性精神疾病范围内（精神分裂症、偏执性精神病、分裂情感性障碍、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）； 2已经录入到《国家严重精神障碍信息管理系统》，并且同意管理的患者； 3患者本人或法定监护人自愿申请并书面同意接受救助； 4具有哈尔滨市常住户口； 5没有确诊的患者,可以进行诊断复核,明确诊断后进行救助。 监护人签字: 审核人签字: 填表要求：1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。 2、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印