工伤保险待遇报销接收材料登记表范本.docVIP

工伤保险待遇报销接收材料登记表 济南市社会保险事业局 数值单位:元 序号 日期 单位名称 工伤职工 身份证号码 材料份数 发票张数 发票金额 经办人 联系电话 审核意见 1 2 3 4 5 6 7 制表人： 审核人： 接收人： 制表时间： 审核时间： 接收时间： xx市工伤保险待遇结算单 单位名称： 单位编号：　 姓 名 性 别 身份证号 工伤时间 工亡时间 　 工伤认定时间 工伤类别 鉴定时间 伤残等级 护理级别 门诊或住院 就诊医院 入院时间 　 住院天数 医疗发票 张 终止合同时间 联 系 人 　 联系电话 上年全市月平均工资 　 本人伤前12个月平均工资 　 一次性待遇 医疗总费用 门诊费用 住院费用 药品费 　 　 检查治疗费 　 　 服务设施费 　 　 康复费 　 　 医用耗材及其它 　 　 小 计(元) 统筹支付 个人负担 一次性工亡补助金 元╱年×20倍 　 丧葬补助金 个月 　 住院伙食补助费 元╱天，共 天 　 一次性伤残补助金 个月 　 异地就医住宿费 元╱天，共 天 　 伤残鉴定费 　 异地就医伙食费 元╱天，共 天 　 异地就医交通费 张 　 终止合同时一次性工伤医疗补助金 月 　 伤残辅助器具费 　 应拨金额 (元) 医保支付 　 先行支付 　 实拨金额 (元) 实拨大写金额 定期待遇 伤残津贴 　 补发 　 护理费 　 补发 　 供养亲属抚恤金 　 补发 　 供养亲属 姓 名 身份证号码 与职工关系 抚恤标准 起领时间 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 单位经办人　 签 字 　 年 月 日 工伤保险经办机构意见 　 年 月 日(章) 处 长： 复核人： 　 审核人: 注：此表一式两份，工伤生育处、职工单位各一份