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苍溪县贫困学生补助申请表 学校： 填表时间： 年 月 日 学生 姓名 性别 民族 出生 年月 身份证号码 家庭 住址 学籍号 家庭 主要 成员 情况 姓名 年龄 与本人关系 工作或学习单位 联系电话 所属 类别 □1、城镇低保家庭学生；□2、农村特困学生； □3、计划生育特殊困难家庭子女；□4、移民安置家庭学生； □5、孤残学生；□6、退伍军人子女；（在符合情况的项“√”） 家庭 经济 状况 主 要 收入来源 家庭年收入 人均年收入 补助 类别 □农村义务教育阶段家庭贫困寄宿生生活补助；□高中助学金； □免作业本费； □减免普通高中学生学费 （在申请的项目前划“√”） 主要 理由 申请学生签名： 家长签名： 年 月 日 学校 审核 意见 负责人： 公章 县教科局审核意 见 负责人： 公章 备注：此表一式2份，县教科局和学校各存1份。咨询和监督电话：0839-5223869 5227162