小学生健康档案表.docVIP

精品文档 . 学生健康档案表 填表日期 ： 班主任： 学 生 基 本 资 料 姓名 性别 籍贯 班级 入学年份 学籍号 出生日期 身份证号 通讯地址 家庭电话 父亲 手机 母亲 手机 其他联络人 （选其一或多选） □爷爷 □奶奶 手机 □外公 □外婆 手机 家 庭 情 况 1、家长是否与学生同住一处，请在“□”内打“√”： 是□ 否□ 2、目前居住：□家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其他亲友家 □其他： 3、是否独生子女: □是 □否 同胞人数： 人，其中 兄 弟 姐 妹 4、每天平均睡眠时间： 小时 。 最短 小时，最长 小时 5、特殊情况： 学 生 健 康 史 你现在的身体状况？请在“□”打“√” □一般 □健康 □重大疾病 □重大伤害 □特殊情况 血型： □A型 □B型 □AB型 □O型 □特殊血型 你现在或曾有下列疾病吗？ 疾病类别 发生时间 目前状况 □心脏病 □肾病 □糖尿病 □癫痫 □脑炎 □高血压 □贫血 □白血病