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老人用药确认表 姓名 年龄 性别 用药日期 房号 老人病史 （或特殊要求）： 老 人 用 药 药品1 名称 规格 用法 用量 数 量 送药 时间 药品2 名称 规格 用法 用量 数 量 送药 时间 用药类别 1、老人自行用药的，我院只负责督促其用药，如果用药产生不良后果，我院不承担任何责任。 2、需要护理员帮助用药的老人，药品必须由我院护理员保管，我院将严格按照老人家属签订的用药确认表帮助老人用药，由于老人家属错误或医生建议错误导致老人用药产生的一切后果，我院不承担任何责任。老人家属每次送药必须到办公室登记确认后，交由指定护理员保管。 老人家属签名： 签署 日期 院部办公室签名：