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大肠癌的诊治进展----治疗 复发的危险因素： 淋巴结数量、穿透深度、肿瘤分级 主要原因：不适当的外科切除，上下切缘和环切缘与局部复发明显相关性。 外科医师导致的复发率10-50% 大肠癌的诊治进展----治疗 切缘问题： 原发灶切缘关系到复发和转移上下切缘： 环切缘： 肿瘤距直肠系膜脏层筋膜 2mm，被认为切缘阴性 大肠癌的诊治进展----治疗 保肛手术：DIXON,PARKS,BACON 生物学特性认识、吻合器要求：肿瘤下缘距肛门6-8cm， 双吻合器技术可以切除4cm一下肿瘤会阴部肛门重建：包括 1：直肠角、 2：内括约肌、 3. 外括约肌 方法：1.结肠套叠重建原位肛门 2.耻骨直肠肌修复（臀大肌、股薄肌）效果：难以达到节便、调节肛门功能 大肠癌的诊治进展----治疗 保肛手术：结肠肛门吻合术 切除肿瘤以下5cm的肠壁可以接受；但下方浸润超过2cm仅2.5%，距肿瘤下方2cm的切缘对大多数患者合适，低分化和病灶大除外。 手术前放疗降低分期，改变了手术方式 肛门 功能取决：结肠功能、结肠肛门吻合情况。 充分游离左结肠，保留足够的乙状结肠，使得新直肠全部与骶前融合，重建新的肛门直肠角，可以改善肛门功能。 大肠癌的诊治进展----治疗 局部切除 选择与方式：远端早期直肠癌， 关键： 正确的手术前分期和病例的选择 依据： 大小（3cm）、分期（ T1，部分 T2, ）、病理类型（非低分化） 问题：术前无法了解淋巴结转移情况 所以：术前盆部、直肠内B超、盆腔CT非常 必要 大肠癌的诊治进展----治疗 局部切除方式： 1.经肛门切除：距肛缘6cm以下、局限于一个象限 2.经肛门内窥镜显微外科（TEM）切除： 需要一体化高品质双目镜、手术系统、科调控持续性吸引器 适合早期直肠癌 3.骶后径路 大肠癌的诊治进展----治疗 局部切除的预后： 优点：1.减少手术并发症、 2.直肠肛门、膀胱及性功能的保留 5年生产率73%，半数的局部复发可通过开腹手术得到补救 术后较差的病理结果，应行放疗 对切缘阳性科采取较大范围切除手术 大肠癌的诊治进展----治疗 2.全直肠系膜切除（TME,total mesorectal excision) Heald1982年提出，92年报道，理论依据:直肠的血管、淋巴脂肪组织位于直肠的背侧，由盆筋膜脏层包裹。 精确地解剖，避免撕破系膜表面，减少肿瘤细胞的溢出，改善了局部控制 缺点：排便功能不良，性功能障碍 大肠癌的诊治进展----治疗 改进：PANP：保留盆腔自主神经术 ，传统的直肠癌手术导致排便功能不良，性功能障碍，是因为医源性的交感神经损害。 在骶骨平面，髂血管分叉下方，骶前神经血管丛上方，直肠后间隙是一个无血管的间隙，该间隙被前面的脏侧筋膜和侧面的体筋膜固定。 侧韧带平面以下，盆神经可以变成网状组织。 大肠癌的诊治进展----治疗 关于J形结肠储袋： 是否制备J形结肠储袋，要根据残留直肠的长度。残留直肠的长度3cm ，J形结肠储袋与直肠吻合，术后一年内的控便能力较直接吻合好。 减少了排便次数，但是有2.5%的 病人不能自行排便，需要隔日灌肠。 不能同时排空，需要灌肠缓解压力， 大肠癌的诊治进展 发病率： 西方----第二 中国 ----第四 影响术后生存率：复发、转移 共识：三早—早期发现、 早期诊断、 早期治疗 大肠癌的诊治进展-诊断------肿瘤标记物 一、核酸类大肠癌标记物 1，基因突变 结肠癌发展过程中出现：K-ras,p53基因突变 K-ras基因突变的检测意义： 早期诊断与筛选、 疗效观察 p53基因突变的检测意义：预后的判断 大肠癌的诊治进展-诊