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第六篇 病历书写 教学内容病历编写基本要求住院病历的格式及项目 病历重要性 病历在临床诊断疾病、教学、科研、法律依据等方面具有重要意义。第一章 病历书写的基本规则和要求一 内容真实、书写及时 问诊认真仔细，查体全面细致，分析辨证客观，判断正确科学 1.内容客观真实、准确完整、重点突出、层次分明 2.门诊病历及时书写,急诊病历接诊同时或处置完成后及时书写。 住院病历应于次日上级医师查房前完成,最迟24小时内. 危急病历及时完成,抢救者应在结束后6小时内补记.注明抢救时 间和补记时间,详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向亲属 告知的重要事项.尸检? 3.各项记录应注明时间：年,月,日,时,分,采用24h制和国际记录 方式，如：2011-07-06，15：08二格式规范,项目完整 1.各种表格必填写，无内容划 “ / ”或“ - ” . 每张记录纸填写楣栏(姓名,住院号,科别,床号)及页码 凡药物过敏者,病历中红笔注明过敏药名称. 2.度量衡单位采用法定计量单位. 要全面,各项填全,不可遗漏. 3.检查报告单检验报告单分类叠瓦状贴齐.三 描述精练,用词恰当 1.按《新华字典》规范用字，标点正确,避免错字； 双位以上数字用阿拉伯数字,一位数字用汉字. 2.应使用中文和医学术语,通用的英文缩写和无正式中文 译名的症状,体征,病名等可用外文.患者述及的既往疾 病和手术名称加引号. 3.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写应符合《国际疾病分类》的规范要求.四 字迹工整，签名清晰 字迹清晰工整,不可潦草和涂改。如有修改应保持原记录清楚可辨,并注明时间,签名或盖章。 1.使用蓝黑墨水或碳素墨水. 2.各项记录结束,右下角签全名. 3.签署同意书:患者本人或法定代理人五 审阅严格，修改规范 1.实习及试用期医师书写的病历,必经上级医 师审阅修改并签名，72小时内完成，并必 须上级医师书写首次病程记录. 2.进修医务人员需由接收机构认定 3.错字、错句 六 法律意识，尊重权利 1.签署同意书 种 类：有创检查、特殊检查、特殊治疗、手术、输血、 麻醉、新的治疗方法、实验性临床医疗 签署人:患者、法定代理人、近亲属、关系人、医疗机构 负责人 2.不宜向患者说明疾病情况时,告知法定代理人、近 亲属、关系人 3.医疗美容由本人和监护人签字。第二章病历书写的种类、格式和内容 概述(一) 病历的种类 ①住院期间病历 ②门诊病历 ③急诊病历(二) 住院期间病历的内容 ①完整病历； ⑤转科记录； ②入院记录； ⑥出院记录； ③病程记录； ⑦死亡记录； ④会诊记录； ⑧手术记录。 因相同的病再次入院，可写再入院病历 第一节 住院期间的病历一 住院病历入院后24小时内完成 1.一般项目： 姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、单位、 住址、病史叙述者、可靠程度、入院日期、记录日期 2.主诉：核心部分 患者就诊最主要的原因：症状、体征及持续时间 简明精练,1-2句话,20字左右一 住院病历3.现病史:主体部分，围绕主诉展开描写（7项） 注意事项 (1)记载与鉴别诊断有关的阴性资料. (2)凡与现病直接有关的病史,虽久应包括在内. (3)存在两个以上不相关未愈疾病,分段/综合记录 (4)凡意外事故,应客观记录. (5)现病史描述的内容应与主诉一致一 住院病历4.既往史: (1)预防接种及传染病史. (2)药物及其他过敏史 (3)手术,外伤,输血史 (4)过去健康状况及疾病的系统回顾.5.系统回顾: 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统 神经精神系统 肌肉骨骼系统 一 住院病历6.个人史 (1)出生地及居住地：疫区接触史 (2)生活习惯及嗜好：烟酒、药品、麻醉品及用量和时间 (3)职业及工作条件：工业毒物、粉尘、放射性物质接触史 (4)冶游史：性病史 7.婚姻史 未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活状况一 住院病历8.月经史、婚育史 初潮年龄 末次月经时间（或绝经年龄） 足月分娩数-早产数-流产数-存活数-计划生育措施9.家族史（1）父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，是否有类似疾病， 是否死亡及原因、时间（2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染病史（3）有无家族性遗传疾病 行经期天数 月经周期天数一 住院病历 体格检查 生命征;一般状况;皮肤黏膜;淋巴结;头部及其器官;颈部;胸部(胸廓,肺,心脏,桡A,周围血管征);腹部;肛门直肠;外生殖器;脊柱及四肢;神经反射. 专科情况 实验室及器械检查 病历摘要一 住院病历 诊 断 初步诊断 入院诊断 修正诊断 医师 签名二 住院期间常用医疗文件 （一）入院记录 住院医师24h内完成，免去系统回顾 其余与住院病历一致，但简明（二）再次住院病历(记录) 旧病复发