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护理病历书写规范 主要内容 一、意义 二、定义 三、要求 四、病历范围 五、各项书写标准 六、本院存在问题 意义 法律证明文件：涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据。 考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平为检查及评估患者护理质量的资料。 : om为护理科研及教学提供 : om 记录患者及家属的意见、意愿 患者健康状况的重要资料，沟通，评估病人。 立 、 立 、 为了切实减轻临床护士的护理文件的书写负担， 简化书写内容数量， 体现以“病人为中心”的护理理念，做到把时间还给护士， 把护士还给病人， 切实深入到临床， 进一步提高临床护理质量和服务水平， 推广使用表格式护理记录简化护理记录， 有着重要的意义。 定义 定义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记录的行为。 www.0J 要求 要求 一、客观、真实、准确、及时、完整、规范 二、使用医学术语， 文字工整， 字迹清晰， 表述准确， 语句通顺， 标点正确。 三、使用蓝黑墨水、碳素墨水。使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。 四、使用中文， 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 五、出现错字时， 应当用双线划在错字上， 保留原记录清楚、可辨， 并注明修改时间， 修改人签名。不得采用刮、粘、涂、等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历主要内容 病历主要内容 一、体温单 二、医嘱单 三、护理记录单 1. 首次护理记录单 2.护理记录单 3.能力评估表 ． 4 .手术清点记录单 1o c1n . c o m 5.其他单项记录单： 引 流管（导管）观察记录单、 出入量记录单、压疮观察 记录单 体 体温单填写说明 1、体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入 院日期、住院病历号（病案号）、日期、住院天数、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写。 2、体温曲线的绘制要求 ( 1 ) 所测体温用蓝色笔绘在体温单上， 符号为： 口温 . ,, 腋 温 X 肛 温 0 。相邻两次体温用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时， 相邻的两点之间可不连线。 ( 2 ) 物理降温半小时后测得的体温， 划在物理降温前温度的同一纵格内， 用 红圈表示， 以红虚线和物理降温前的温度相连。 新入院、手术后、体温氐37.5°C , 3日内每天记录体温四次， 体温泌9 °C, 4小时记录一次。体温正常后每天绘制一次。 填写日期栏要求： 每页第一日应填写年、月、日， 其余6天不填写年、月、日， 如 在 6 天 当中遇到新的月份或年度  ＿ 体 温 ，r. 红心， 寸 寸 这 I?,,_, 一v —删— ，心如1 开始时， 则 应填写月、日或年、 月、日。 住院天数以阿拉伯数字 1、2、 t:,- l —[ t 夕.-L ? L - I 1;1 二 三1飞｀归 覃二二，；：五己L; 三 1 飞｀ 3 表示， 每天填写天数， 自 4 I 产 廿；：： 住院日起连续写至出院日止。 手术（或分挽）后天数， 以手术（或分挽）的次日为手术 （或分挽）后第一日， 以阿 拉伯数字 1、2、3 表示， 依 一．2114＇Tl·，·戈r-AA次填写至14日止。如在14日内进行第二次手术， 则停写第一 一． 2 1 1 4 ＇ Tl ·，· 戈 r- A A  111 ,. ，嘈 ,,. monU monU 斗..._.. 斗 l一” -+- I- -+- I-  ＇，．， ，八., 叩 当天填写 II -0 , 然后依次填写到14日为止。 §I ?L..J 勹｀厂 勹 ｀ 厂 卜1- ：一． 体温单填 体温单填写说明 死亡时间应当具体到分钟，ifI｀;｀I . (JI r; .I 下上 死亡时间应当具体到分钟， if I ｀ ; ｀I . (JI r; .I 下上 片 tt .!I,: .·I1i I 11 111 ; 11 l午 1; tl f 1 f I I 111 I I tt!HIIMII 1 I I I I II I ，I I I I I I, t III j I l l 汇 ? ~ l I I I ,l I ? I i \ . r I I 矗， 1 I 1 杞 ， I I I I I 四 11 II , .I - 一 I I 1 · 11 旦 l .L I ， ＂i ll l 2 J 5 中间的竖线占两