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第十三章 创伤 与战伤外科教研室：李宏伟损伤 是指机械、物理、化学或生 物等因素作用于机体造成组织完整性破坏或功能障碍的统称。 创 伤 （又称外伤）是损伤的一种。第一节 创伤概论创伤的定义 是指 机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏和功能障碍。一.创 伤 的分类按致伤因素分类（最常用）按受伤部位、组织器官分类按伤后皮肤是否完整 分类按伤情轻重分类按致伤因素分：锐器—刺伤、切割。钝性暴力—挫伤、挤压伤切线动力—擦伤、撕裂伤子弹、弹片—火器伤高压高速气浪—冲击伤手背切割伤膝部火器伤按受伤部位、组织器官分部位：颅脑、胸部、腹部、肢体组织器官：软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂另有：多发伤 复合伤肱 骨 骨 折按皮肤是否 完整分（1）闭合伤（closed injury) 皮肤或粘膜保持完整者 如：挫伤、扭伤、 挤压伤、（挤压综合征）、爆震伤（冲击伤）、 关节脱位（2）开放伤(open injury)： 皮肤或 粘膜有破损者 如：擦伤、挫裂伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤、火器伤。 另有贯通伤、盲管伤等按伤情轻重分轻 伤 中等伤 重 伤 二. 创伤病理在致伤因素作用下，机体迅速产生防御性反应（局部、全身），目的是修复受伤组织和维持自身内环境的稳定。但过度反应又可对机体造成损害，需在治疗中加以调整。（一）局部反应 即创伤性炎症 ：局部有充血、渗出、增生，利于伤面愈合。但局部反应过于剧烈，又对机体不利。（二）全身性反应 即伤后应激反应。轻伤无，重伤才有。除体温反应外，主要有以下三种反应，但以神经内分泌效应为主 要环节。 1.神经内分泌系统变化 由创伤刺激如疼痛、恐惧、失血、失液等引起以下三系统的反应：（1）下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴活动 ↑-- →ACTH↑、ADH↑、GH ↑→ 钠水潴留、尿少、分解代谢 ↑（消瘦）。（2）交感N—肾上腺髓质轴活动↑→ 儿茶酚胺↑ → 微血管收缩、血液再分配、心率↑、心排出量↑ ---代偿性维持血压和血容量。(3) 肾素—血管紧张素—醛固酮系统也被激活---- 钠水潴留----对维持血容量有利。上述三个系统相互协调、共同代偿、以对抗致伤因素对机体的损害作用。2.代谢变化 能量消耗 分解代谢（消瘦）3.免疫系统变化 免疫 功能↓（三）创伤并发症感 染 休 克MODS致伤因子 结构破坏、细胞失活局部炎症反应并发症全身反应炎症介质 细胞因子感染 休克体温神经 内分泌代谢免疫 功能三.创伤的修复修复是生物共有特性、是自身防御反应。无论何种伤口，修复形式不外乎二种：1原来性质的细胞修复 如皮肤、粘膜、血管内膜. 2其他性质的细胞（常是成纤维细胞）增生来代替（一）组织修复过程 一般要经过三个阶段：1.局部炎症反应阶段（纤维蛋白填充）2.细胞增生阶段 3.组织塑形阶段1、纤维蛋白填充2、细胞增生 一般的皮肤切割伤，6h后伤口边缘出现成纤维细胞，24—48h血管内皮细胞增生，形成新生毛细血管肉芽组织---胶原纤维 肉芽组织硬度、强度变为纤维组织（瘢痕组织），伤口合。增生期，一般组织 需1—2周、骨折4—8周，此期结束称 临床愈合。3、组织塑形 经过细胞增生和基质沉积，受伤处组织可以初步修复，但新生组织如纤维（瘢痕）组织、骨痂等，在数量和质量方面并不一定都适宜生理需要。 随着机体状态的好转和活动的恢复，新生组织可以变化调整。更符合结构和功能的要求。此期约需时3—6—12月。（二）创伤愈合的类型基本上有两种类型，即一、二期愈合。一期愈合组织修复以原来的细胞为主，修复处仅含少量纤维组织（如骨折后的愈合）二期愈合（瘢痕愈合）组织修复以纤维组织为主创伤一期愈合模式图1.创缘整齐，组织破坏少2.经缝合，创缘对合，炎症反应轻3.表皮再生，少量肉芽组织从伤口缘长入4.愈合后少量疤痕形成肉芽组织图　注:新生的毛细血管呈出芽状互相联络，内皮细胞肿胀。纤维母细胞增生(f)，并可见嗜中及嗜酸性粒细胞浸润，浆细胞浸润。1.创口大，创缘不整，组织破坏多创伤二期愈合模式图2.伤口收缩，炎症反应重3.肉芽组织从伤口底部及边缘将伤口填平，然后表皮再生4.愈合后形成疤痕大瘢痕形成 ??图　注:右手烫伤累及组织较深，坏死组织脱落后由肉芽组织增生取代，最后成为瘢痕组织。瘢痕组织较硬，缺乏弹性，由于瘢痕的挛缩，皮肤成皱缩状。（三）影响创伤修复的因素1. 感染：最常见的原因2.异物存留或血肿：易并发感染3.局部血运障碍：细胞缺氧和代谢障碍 ，抑制炎症反应和增生。4.局部制动不够5.全身因素： 营养不良 、免疫功能低下、大量使用细胞增生抑制剂、慢性消耗性疾病、长期接触射线等。四.创伤的诊断要求 ：及时 、迅速、全面、正确。必须按照以下程序进行：（一）病史的询问1、致伤原因 、时间、 部位、伤时姿势--