转诊转院申请单.docVIP

/s/blog_16e0060110102xjci.html 转诊转院申请单（特殊） 姓 名 性别 年龄 电话 科别 床号 单位 病历摘要： ? ? ?? ? 目前诊断： 转诊原因： ? 转往医院： ? 床位医师： 年 月 日 科室会诊意见： ? ? ? ? ? ? ? 科主任签名： 年 月 日 鉴定小组意见：? ? 年 月 日 ? 转诊须知 【注意】请转诊人员仔细阅读以下全部内容，签字后即表示自愿接受本转诊须知所有内容。 1、转诊流程：（1）领取转诊单；（2）由经治科室床位医生填写病情、转诊原因及目的医院，科主任填写会诊意见；（3）本人所在单位盖章同意后，于每周二下午三点到市医院医保办公室集中办理审批手续。 2、办理转诊审批手续时，应本人到场并携带病历、医保手册，因身体原因确实不能到场的，应由家属代为陈述病情、办理手续。 3、危重病人可按急转诊办理，操作办法参考普通转诊，住院转诊由重症监护室主任签字，门诊转诊由急诊科主任签字。 4、转诊审批后15日内到转诊医院就医，逾期费用自理。 5、如病情原因需要复诊的，应在每次复诊前携带转诊单复印件、复诊医嘱到医保中心审批备案，否责发生费用不予核报。 6、转诊病人住进医院后，必须尽快向医保中心报告所住医院、科室、床号，以便医保中心核查备案。 7、在转诊医院需要做大型检查治疗（如安装心脏起博器、放支架等）的，需电话告知市医保中心。 8、转诊病人报销医疗费用时，必须提供转诊医院发票原件、住院病历复印件及费用清单（必须加盖医院印章）及转诊转院申请单原件或者复印签字原件。 9、转诊病人报销门诊药品费用时，必须提供门诊发票、药品的附方、门诊病历复印件和清单方可报销。 ? 我已仔细阅读上述条款并同意遵守。 领取人签字：