意识障碍的诊断与鉴别诊断 .ppt

3. 第三步：初步确定引起急性意识障碍的原因是颅内疾病还是全身性疾病(部位)？ 天幕上病变 昏 局限性 迷 颅内病变 天幕下病变 病 弥漫性病变 因 全身性病变： ★ 意识障碍的常见病因 1、中毒代谢性（全身性）病因 1）低氧、缺血：各种原因致肺泡换气不足（如肺炎、肺水肿）、窒息、呼吸肌麻痹（GBS、MG危象等），严重心律失常、充血性心力衰竭、心肌损害、心肺骤停，血压降低(休克)，脑血管阻力增加(高血压脑病)，广泛小血管阻塞(DIC，SLE,感染性心内膜炎)等； 2）急性感染性疾病：细菌（大叶性肺炎、中毒性菌痢）,病毒（流行性出血热）、螺旋体（钩端螺旋体）等 3）内分泌、营养代谢障碍：低、高血糖，低、高渗透压，尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、垂体性危象、维生素或辅酶缺乏、水电解质及酸碱平衡紊乱（低血钠、高血钙）等； 4）外源性中毒：工业毒物（二硫化碳、H2S、CO等）、药物（巴比妥、氰化物、麻醉药、酒精）、农药等； 5）体温调节障碍：重症中暑、低温昏迷 2、颅内疾病 1）幕上局限性病变： 脑出血、脑梗死、硬膜下或硬膜外血肿、脑肿瘤、脑脓肿、脑水肿和ICP↑； 2）幕下局限性病变： 脑干出血或肿瘤、小脑出 血或肿瘤、脓肿、脑干震荡等 3）颅内弥漫性病变： 颅内感染（各种脑炎、脑膜 炎）、SAH、癫痫持续状态、广 泛性脑挫伤等 ★ 两类意识障碍的特点 1、脑结构性病变 局灶性病变：颅内血肿(硬膜外、硬膜下）、 脑血管病(脑出血、脑梗死)、脑脓肿、脑肿瘤等； 弥漫性病变：感染、蛛网膜下腔出血、脑水肿 和颅内压增高(ICP↑)等 特点：意识障碍前有相应病史、定位体征；神经精神症状，ICP↑及脑中线结构功能受损、脑脊液(CSF)可有相应改变。 2、代谢性病变(脑病)： 病因很多，发病机制复杂 共同特点：脑部损害为弥漫性、非特异性 多无局灶性定位体征；多无急性ICP↑；但 可有慢性ICP↑；常有脑部以外器官或整体性 导致昏迷的病史、体征和实验室发现，如 外源性中毒、肝性脑病、肺性脑病、 糖尿病、感染性脑病、胰腺性脑病、 缺血缺氧性脑病、中暑等 14 类。 表1, 代谢性脑病与结构性昏迷的鉴别 代谢性脑病 结构性昏迷 脑部多灶性功能紊乱 局灶性神经功能缺失 功能部分性丧失(不一致) 功能完全丧失（局解范围内） 神经体征对称 不对称 震颤、扑翼样震颤、肌阵挛 常有颅神经麻痹 瞳孔对光反射完整 瞳孔对光反射消失 呼吸异常 （酸碱平衡紊乱） 神经性呼吸异常 神经体征多变 神经体征固定或进行性加重 病程波动 病情进展（头尾顺序） 4.第四步：确定意识障碍的具体原因 重点检查、判断意识障碍程度和发现阳性体征， 同时重点询问病史、判断病因，作出紧急处理。 重点检查如 通过扫视(望诊)患者判断病情危急程度与采取何种紧急措施， 如吸氧、插管、呼吸机辅助呼吸、给予相应药物等； 观察有无脑疝(瞳孔大小、对称性、光反应等)，决定脱水剂使用； 通过压眶刺激等了解肢体活动情况（有无偏瘫、四肢瘫）、去皮 质状态或去脑强直等；有无颈阻、Kernig‘s征，结合常规检查如 体温、血压、脉搏、心律、胸腹部检查等结果初步判断导致患者 意识障碍的可能部位(颅内或全身性病变)及可能病因，采取相应 措施(药物、检查，等)，请哪一科或那些科会诊。 1) 病史询问 重点了解 ①意识障碍发生的缓急、历时长短、演变和 伴随症状； ②是首发症状还是继发于其他疾病？ ③过去曾否发生昏迷、其异同和可能联系？ ④有无外伤史？ ⑤有无服用或接触药物、毒物史？ ⑥有无癫痫、高血压病、