社区卫生服务基本情况调查表(预防保健).docVIP

社区卫生服务基本情况调查表 调查社区： 调查项目： 调查时间： 调 查 员： 学 号： 专业班级： 声明：本次调查内容不作为政策依据，只是了解社区基本情况，作为中南大学预防医学系学生“暑假预防保健社会实践调查”报告的参考资料，请按照目前客观实际情况放心填写。在此表示衷心的感谢！ 表一：机构设置基本情况 单位名称 单位地址 联系方式 邮政编码 单位性质 营利性 口 非营利性 口 机构设置地址 医院内 □ 医院外 □ 在职卫技 人员数 共 人，其中在编 人，聘用 人。 类别 公立医院 □ 厂矿企业单位 □ 股份 □ 私营个体 □ 院校卫生所（室）□ 其他 医疗保险定点机构 是 口 否 口 纳入时间 新农合定点机构 是 口 否 口 开展中医特色项目 中成药 □ 针灸 □ 推拿 □ 按摩 □ 火罐 □ 敷贴 □ 刮痧 □