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纵隔病变的定位及常见疾病 对一个病变准确诊断的前提在与对该病变的准确定位，这也是影像学诊断的关键所在。定位准确后便能够通过组织起源来有效地进行鉴别诊断，纵膈包括重要的血管、非血管性结构和器官。正确的纵膈分区对于识别、诊断及治疗不同的纵膈病变是非常有价值的。 现如今，已有很多不同的纵膈分区方法，但在临床实践中，应用不同分区系统间术语或方法学的显著差异将会导致不同科室间诊治的混乱，也会由于每个分区系统的局限性而造成无法对某些病变进行具体定位。 由于多层螺旋计算机断层成像（MDCT）和磁共振（MR）成像是鉴别、评价和管理纵膈异常病变的主要检查方法，同时在肺部查体及心脏查体时通过CT也意外检出了越来越多的纵膈病变，因此缺少一种基于横断位成像的分类简直是捉襟见肘。 2014年，日本胸腺研究学会（JART）提出了一种基于MDCT的纵膈四分法来界定纵膈分区。该纵膈分区系统是基于一项445例纵膈病变的研究提出的。 基于多学科专家共识，ITMIG修正了JART模型并提出一种基于横断位成像的纵膈分区并采用为纵膈分区新标准。本文通过对该分区标准的学习，更好地理解和诊断纵膈病变。 最新提出的纵隔三分法 1. 血管前区（前纵隔） 2. 内脏器官纵隔（中纵隔） 3. 椎旁区（后纵隔） ITMIG对纵膈分区的定义 在ITMIG分区系统中，血管前区边界定义为：上界为胸廓入口，下界为膈肌，前界为胸骨后缘，左右两边分界为纵膈胸膜壁层，后界为心包前部。胸廓入口由胸骨柄上缘、第1对肋和第1胸椎体围成。 内脏器官纵隔边界定义为：上界为胸廓入口，下界为膈肌，前界为血管前区后界，左右两边分界为纵膈胸膜壁层，后界为各胸椎椎体前缘向后1cm的连线。 在ITMIG分区系统中，椎旁区边界定义为：上界为胸廓入口，下界为膈肌，前界为内脏器官纵膈的后界，后界为垂直于胸椎椎体横突外侧缘连线的垂直面。 在MDCT上能够清晰显示特殊分区边界及其内解剖结构。 图 1. ?ITMIG对纵隔的分区。CT矢状位重建图像（a）和轴位主动脉弓水平CT图像（b）、左肺动脉（c）、左心房（d）显示纵隔分区方案。值得注意的是，血管前纵隔（紫色）包饶心脏和心包，后者属于内脏器官纵隔（蓝色）。黄色为椎体旁纵隔，绿线为内脏器官-椎体旁纵隔分界线 纵隔病变定位 尽管对纵隔病变的定位是非常重要的，但常有些病例无法准确定位。例如，大的纵隔病变常累及多个分区或从一个区侵及到另一个区，这便对病变的准确定位变得困难。ITMIG（国际胸腺肿瘤协会）推荐两种方法来确定病变的起源位置。 1. “中心法”。病变的中心是指在轴位CT图像上病变最大截面上的中心点，这有助于确定病变位于哪个分区。 2. “相邻结构移位法”。大的病变会将相邻结构推压到另一个区，通常是由病变的来源区推压到另一个区。例如，血管前纵隔大病变会将内脏器官纵隔结构（如器官、食管或心脏）向后推压。 纵隔各分区的常见疾病 1. 血管前纵隔 血管前区主要组成结构有胸腺、脂肪、淋巴结和左头臂静脉。 血管前纵隔病变包括肿瘤性病变和非肿瘤性病变。最常见的肿瘤为胸腺上皮肿瘤（胸腺瘤、胸腺癌和胸腺神经内分泌肿瘤）和淋巴瘤。胸腺瘤是最常见的也是最主要血管前纵隔肿瘤，多见于中年人。 其他肿瘤还包括成熟性畸胎瘤、非畸胎类生殖细胞肿瘤（如精原细胞瘤、非精原细胞生殖细胞肿瘤）和转移瘤。血管前纵隔非肿瘤性病变包括胸骨后甲状腺肿、胸腺增生及囊性病变（胸腺囊肿、心包囊肿和脉管瘤）。 纵隔各分区的常见疾病 2. 脏器纵隔 内脏器官纵膈组成结构主要分为两大类：血管结构（包括心脏、上腔静脉、升主动脉、主动脉弓、降主动脉、心包内肺动脉和胸导管）和非血管结构（气管、隆突、食管和淋巴结）。所以病变会来源于多种组织。最常见的病变包括气道、食管和淋巴结肿瘤；以及非肿瘤性病变，例如支气管源性囊肿和食管囊肿。值得注意的是，心包外的肺动脉和静脉属于肺门结构而不是纵膈内结构，因此并不属于内脏器官纵膈。 纵隔各分区的常见疾病 3. 椎体旁纵隔 椎体旁纵隔包括胸椎和椎旁软组织，起源于该区的病变主要是神经源性肿瘤。其他少见的肿瘤包括淋巴瘤、原发性骨肿瘤和转移瘤。非肿瘤性病变包括细菌或结核分枝杆菌引起的胸椎感染、囊性病变（如胸部脊膜膨出、肠源性囊肿）和髓外造血。