重症肝炎抗感染治疗.pptVIP

重症肝病的抗感染治疗 重症肝病的病理特点 机体的免疫力下降，易发生感染 单核-巨噬细胞系统吞噬能力下降 肠道粘膜屏障的下降 正常菌群的移位 重症肝病感染的发生率 重症肝炎40% 急性肝衰竭50%-80% 感染后的病死率20%-90% 感染的常见部位 自发性细菌性腹膜炎 细菌和真菌性肺炎 尿路感染 胆道感染 肠道感染 脓毒血症（败血症） 常见的主要病原体 需氧GPB（MRSA VRE DRSP） 需氧GNB (产EBSL酶, AmpC酶) 厌氧菌 念珠菌和曲霉菌 重症肝病对抗生素的影响 肝脏在人的代谢、胆汁生成、解毒、合成和免疫等方面均由重要作用 许多药物经肝脏生物转化、解毒和清除 肝脏疾病时常见的病理改变 肝细胞受损 胆汁排泄受阻 肝血流量改变 白蛋白量的改变 至今对肝病时抗生素的药代动力学了解不足 肝内的药代动力学 第一期：氧化还原酶或水解酶 药物被氧化、还原、水解，代谢物的生物活性与母药不同，并可产生毒性 第二期：转移酶 代谢物与葡萄糖醛酸、醋酸、氨基酸、谷胱甘肽等基团结合，形成可溶性的代谢物，自胆汁或尿中排除，大多毒性较低 细胞色素P450是最重要的药物代谢酶 药物代谢可属于第一期，也可属于第二期，或二期兼有 肝功能受损时的药物动力学改变 肝脏代谢能力下降 肝硬化侧枝循环建立 血清白蛋白减少 肝硬化腹水细胞外液的增加 肝硬化门脉高压胃肠道淤血 水肿吸收减低 重症肝病抗菌素的应用分类 1.谨慎使用类-药物主要由肝脏清除，无毒性 大环内酯类 红霉素 除红霉素酯化物外（琥乙红霉素、依托红霉素），红霉素碱、红霉素乳糖酸盐（静脉）可谨慎使用 阿奇霉素和罗红霉素 在肝硬化患者中半衰期变长，可严密观察，减量使用 克拉霉素 在中重度肝功能减退患者中的AUC变化不大，伴有肾损害时可以调整剂量 林可酰胺类 林可霉素 报道少，但肝病时清除减少，故应该减量使用 克林霉素 消除半衰期明显延长，血药浓度升高，应谨慎使用并减量给药 特点：药物主要由肝脏清除，肝功能降低时清除明显下降， 但并无明显的毒性反应发生，可谨慎使用，必要时减量 2.避免使用类- 经肝代谢，药物或代谢有毒 氯霉素 与葡萄糖醛酸的结合受阻，血药浓度升高 有可能发生血液系统的毒性，必须使用时监测血药浓度5-20ug/ml 利福平 有肝毒性，导致高胆红素血症，尤其肝损害者，诱导肝酶，使降糖药物、环孢素A、地高辛等失活 异烟肼 具有肝毒性的代谢物乙酰肼排出减慢，可致肝毒性 红霉素酯化物 易导致黄疸和血清转氨酶升高 氨苄青霉素酯化物 酯水解后的毒性产物可在体内蓄积 四环素 肝脏严重的脂肪变性 特点：药物主要经肝清除或相当的药物经肝代谢清除， 肝功能减退时药物清除或代谢物形成，导致毒性反应发生 2.避免使用类- 经肝代谢，药物或代谢有毒 磺胺 导致肝损害，引起高胆红素血症 两性霉素B 引起肝毒性和黄疸，严重肝病禁用 酮康唑和咪康唑 在肝内灭活，严重肝病患者避免使用 伏立康唑：肝脏代谢，严重肝病减量使用 曲伐沙星：有肝毒性，轻中度肝硬化患者减量使用，严重肝病者禁用 蛋白酶抑制剂：如依非韦伦等 轻中度肝硬化患者减量使用，严重肝病者禁用 特点：药物主要经肝清除或相当的药物经肝代谢清除， 肝功能减退时药物清除或代谢物形成，导致毒性反应发生 3. 减量使用的药物-经肝、肾两种途径代谢 美洛西林 阿洛西林 哌拉西林：肝功减退时血药浓度升高，严重肝病时阿洛西林减量50% 头孢曲松 头孢噻肟 头孢噻吩头孢哌酮 氨曲南 严重肝病时，尤其肝肾功能均损害时，需减量使用，如头孢哌酮最大量不能超过4g，合并肾功能不全时最大剂量1-2g/天 诺氟沙星和环丙沙星一般不需减量 莫西沙星：轻中度肝病正常使用，严重肝病资料不全 氧氟沙星：主要经肾排泄，严重肝病减量使用 特点：药物经过肝肾两种途径代谢的药物，肝损害时血药浓度升高， 如同时有肾损害，血药浓度升高尤为明显 4. 不需减量的药物-经过肾脏排泄 氨基糖苷类 AG 青霉素 头孢唑林 头孢他啶 万古霉素 多粘菌素 重症肝病的常见感染及治疗 原发性细菌性腹膜炎（SBP） 细菌多为肠源性， 69% 大肠埃希菌 肺炎克雷伯 肺炎链球菌 其它链球菌及肠球菌 葡萄球菌少，仅占2%-4%，见于脐疝坏死糜烂患者 厌氧菌及微需氧菌少见 需氧菌引起SBP约75%伴有菌血症，厌氧菌极少伴发 肝硬化腹水患者 发生率30%-50%，病死率50%-70% 慢加急性肝衰竭 发生率48%-65% 病死率约50% 原发性细菌性腹膜炎（SBP） 经验治疗： 头孢三代 氨苄西林+氨基糖苷类