病历书写林岚.pptxVIP

病历书写第二临床医学院外科学教研室 林 岚病历的正确书写病历模板本次作业普遍存在问题一些例子入院记录问诊内容 (一)一般项目(二)主诉(三)现病史(四)既往史(五)系统回顾(六)个人史(七)婚姻史(八)月经史(九)生育史(十)家族史主 诉 主要症状/体征+时间现病史：发病?就诊(住院)时围绕主诉展开内容 (1) 患病过程 (2) 诊治经过 (3) 患病后一般情况 (4) 重要的阴性资料患 病 过 程起病情况（缓急）/时间/地点/环境病因和诱因主要症状的部位/性质/程度/持续时间病情的发展与演变有无伴随症状多个症状按出现的时间先后依次询问诊 治 经 过此前在何处就诊? 做过何种检查? 有无诊断 (病历/诊断证明) ?做过何治疗(药名,剂量,用法)? 疗效？毒副作用?现病史 起 因 症 变 随 食 查 治既往史 不遗漏按顺序不与现病史混淆月经婚育史 初潮年龄 行经期/月经周期 （13岁 4-6/28-30天）末次月经时间/绝经时间初孕年龄、妊娠生育情况计划生育、有否干扰生育疾病儿科为生长发育史若非第一次入住我院，则既往史、个人史、月经婚育史、家族史等不必详细交代，均写上详见上次入院记录即可。：耳廓8鉴别诊断：至少与2个相关疾病鉴别！记录时限——入院后8h——住院后24h——出院后24h——死亡后24h——死亡后7d——随时记录(分) ——1次/2-3d ——1次/5-7d—