中学生近视形成调查问卷.docVIP

调查问卷 亲爱的同学： 你好！本调查问卷是为了了解大家的近视问题，以便更好地注意科学用眼，保护我们的视力，请同学们认真如实地填写下表。请在选择项的前面框内划“√”（提示：不近视的同学请不要回答2、6、7、8几个题目。） 1、你是否近视？ ◇是 ◇不是 2、你是如何近视的？ ◇看电视过度 ◇坐姿不对 ◇经常在光线太暗或太强的地方看书 ◇其它原因________________ 3、你每天的作业是多长时间？ ◇2小时之内 ◇2—4小时 ◇4小时以上 4、每天上网或者看电视多长时间？ ◇2小时之内 ◇2—4小时 ◇4小时以上 5、是否每天坚持做眼睛保健操？ ◇是 ◇不是 6、从什么阶段开始近视的？ ◇小学低年级 ◇小学高年级 ◇初中 7、近视后是否及时佩戴了眼镜？ ◇是 ◇不是 8你佩戴的眼镜的度数是多少？ ◇150度以内 ◇150—250度 ◇250—500度 ◇500度以上 9、你的年龄(周岁)是：__________岁 10、如果你近视了,你会采取什么方式防止进一步近视?请简单地写一下？