肘关节恐怖三联征..ppt

手术治疗 手术入路 常规切口：采用肘关节外侧切口（Kocher入路），沿肱骨外上髁在肱三头肌与肱桡肌之间（外侧肌间隔）切开，向下再在肘肌与尺侧腕伸肌间切开，即可显露肘外侧副韧带和关节囊，该部分结构多已撕裂损伤，用手指探查后从原始裂口进入肘关节，避免进一步软组织损伤。桡神经位于切口前方肌肉中，一般不会损伤。该入路可显露尺骨冠突、桡骨头和外侧副韧带。 辅助切口：如经外侧入路固定后，发现肘关节仍未达到中心复位（考虑有内侧副韧带损伤），或术前患者有尺神经损伤症状，再从内侧切口探查，修复内侧副韧带，探查尺神经。 肘关节外侧入路（Kocher入路） 手术图 外侧入路。注意利用在伸肌起点、外侧关节囊、桡侧副韧带上已有的裂口或者缺损 手术图 外侧副韧带呈袖状撕脱，肱骨远端后外侧面呈特征性裸区。这是外侧结构常见的损伤机制 手术图 通过去除无法修复的桡骨头可以更加清楚的看到冠状突 手术图 应用空心钉技术固定冠状突骨折。从尺骨背侧插入一枚针，导针在冠状突上的出针点可以看到，骨折在直视下复位，对于小的骨折，可以用半螺纹螺钉固定 手术图 如果冠状突骨折太小或是有碎块，可以用单纯克氏针固定或不可吸收缝线将前关节囊通过冠状突骨折床上的钻孔缝合 手术图 移位的桡骨头骨折用埋头螺钉复位，固定 手术图 关节内部分修复已完成。撕脱的外侧副韧带复合体用锚钉或经骨钻孔固定于肱骨外侧髁 手术图 尺骨冠突较小块骨折，手法复位后仍肘关节半脱位，桡骨头轻度压缩、塌陷，肱桡关节复位后基本稳定，单纯克氏针固定冠突，石膏外固定。 手术图 冠状突骨折固定及桡骨头置换术后正位及侧位X线。达到完美的稳定，开始早期的活动有利于完美的临床效果 术后并发症 1、创伤性关节炎 2、关节不稳定，再次脱位、半脱位 3、异位骨化 4、血管、神经损伤 术后康复 肘关节在最稳定的位置用夹板或后侧石膏托固定，通常是屈曲90°，前臂旋前，维持肘关节的中心复位并保护修复的内外侧软组织。 术中比较稳定的病人，术后第一天即可开始活动，允许患者主动或是主动辅助功能锻炼，以利于肌群的恢复（屈曲旋前肌群和伸肌群）。这些肌群是肘关节的动态稳定结构。肘关节屈曲90°充分旋转前臂。鼓励无限制的锻炼肩关节及腕关节活动， 术后3周取下外固定物，开始肘关节屈伸和前臂旋转的诸多锻炼。 6周内避免伸肘超过150 ° 。??? 术后口服消炎痛25mg tid，预防异位骨化。?? 术后康复 随访 术后前3月每月随访1次，以后每3月1次；包括： 1）肘关节正侧位摄片； 2）测量肘关节屈伸幅度和前臂的旋转幅度； 3）Mayo肘关节功能评分（Mayo Elbow Performance Score, MEPS）。该评分法包括4方面：疼痛（45分），屈伸运动幅度（20分），关节稳定性（10分），日常生活功能（25分）。评分标准：优>90；良75～89；可60～74；差<60。 注意事项 几个治疗中的注意事项： 1)对伴有桡骨头和(或)尺骨冠突骨折的肘关节后脱位，需要特别重视。因为这些骨片均很小，且普通X线影像有重叠，容易漏诊。进行CT扫描和3D重建对明确诊断和指导治疗，具有极大价值； 2)临床单纯的尺骨冠突骨折很少见，如果在侧位X线片发现冠突骨折，即使骨片很小也具有重要的意义。冠突尖是个完全关节腔内的结构，冠突尖的骨折并不是撕脱骨折，而是轴向剪切暴力损伤的结果，可能伴有肘关节的不稳定； 注意事项 3)3 mm空心拉力螺钉对固定尺骨冠突和桡骨头骨折最为实用，一般使用2～3枚即可固定牢靠，能满足术后3周内开始功能活动的需要； 4)对粉碎的桡骨头骨折，如患者无经济能力进行假体置换，早期也不要轻率地切除桡骨头。用多枚克氏针暂时将其复位固定，对肘关节的早期稳定仍有帮助：①增加肘关节的前方阻挡防止后脱位；②维持肘关节的前外侧支撑，防止桡骨干向近侧移位和肘外翻。术后完全制动8周，开始屈伸功能锻炼，但旋转困难，至14周冠突骨折愈合后，再经小切口取出克氏针，继续锻炼屈伸和旋转功能； 注意事项 5)仔细缝合修复侧副韧带对肘关节的稳定非常重要。术中在骨折复位固定之后，C型臂X线机透视可以发现，肱骨滑车可能仍未完全坐于尺骨鹰嘴凹中，只有在完全修复了韧带结构之后，肘关节才达到中心性复位； 6)非手术治疗肘关节三联征，效果很差，其主要问题是关节不稳定和疼痛。如果患者坚决不同意手术治疗，做一良好塑形的石膏托，或以简单的克氏针贯穿肱尺关节保持肘关节中心复位并维持6周，使其僵硬于稳定的功能位而不疼痛，可能比一个有活动但疼痛的肘关节更好。 总 结 注意点 处理经验 对识别一种复合性损伤尚显不足 1、大多数小块冠突骨折属于一种潜在较麻烦的复合损伤的一部分 2、在脱位伴桡骨头骨折时，位于肱骨滑车前面或冠突窝的一个小三角碎骨块为冠突。当存在疑问时应作CT