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传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表
国标码□□□□□□ 病例姓名： 病例编码□□□□
病例身份证号码 : □□□□□□□□□□□□□□□□□□
病例所住医院： 住院号：
接触者序号 □□□
1. 一般情况：
1.1 姓名：
1.2 身份证号码 : □□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.3 性别： ⑴男 ⑵女 □
1.4 年龄 ( 岁) ： □□
1.5 职业：
1.5.1 医院工作人员 : □
⑴医 生 ⑵护 士 ⑶护 工 ⑷检 验 ⑸行政管理人员 ⑹其他
1.5.2 非医院工作者： □
⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷教 师 ⑸保育保姆
⑹餐 饮 业 ⑺商业服务 ⑻工 人 ⑼民 工 ⑽农 民 ⑾牧 民
⑿渔 ( 船 ) 民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其 他
1.6 现居住地 ( 详填 ) ： 省 市 县（区） 乡（街道） 村
1.6.1 联系电话
1.7 工作单位：
1.8 户口所在地 ( 详填 ) ： 省 市 县（区） 乡（街道） 村
1.9 管理方式：⑴家中隔离观察 ⑵医疗机构隔离观察 ⑶留验站等地点隔离观
察
⑷无隔离观察 □
1.9.1 开始隔离或医学观察的时间 □□□□ / □□/ □□
1.10 转归 : □
⑴解除隔离 ⑵转为疑似病例 ⑶转为确诊病例
⑷脱离隔离 ⑸失 访 ⑹其它
1.10.1 若解除隔离，则解除时间： □□□□ / □□/ □□
1.10.2 若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗 ⑴是 ⑵否 □
( 若否 , 跳转至 2)
1.10.3 如是，则治疗医院名称
1.10.4 开始隔离治疗时间 □□□□ / □□/ □□
2. 可能的接触地点：
2.1 家 ⑴是 ⑵否 □
2.2 工作单位 ⑴是 ⑵否 □
2.3 学校 ⑴是 ⑵否 □
2.4 集体宿舍 ⑴是 ⑵否
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