医疗机构执业许可证变更申请表1.docVIP

精品文档 . 受理编号：鲁卫医申字 受理编号：鲁卫医申字( )第 号 受理日期： 年 月 日 医疗机构申请变更 登记注册书 医疗机构名称 (章) 登 记 号 (医疗机构代码) 法定代表人 (章) (主要负责人) 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求： 1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。 2、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。 三、附表6－1申请变更登记事项填写要求： 1、只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示； 2、原核准登记事项按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写，申请变更登记事项填写变更后