第十一章 多发性骨髓瘤.pptxVIP

第十一章 多发性骨髓瘤一、概述二、病因和发病机制三、临床表现四、实验室和其他检查五、诊断标准、分型、分期与鉴别诊断六、治疗七、预后重点难点掌握多发性骨髓瘤的定义，临床表现，诊断与鉴别诊断，治疗熟悉多发性骨髓瘤的分类、病理生理和辅助检查，预后了解多发性骨髓瘤ISS分期，常用的化疗方案，造血干细胞移植内科学（第9版）一、概述浆细胞病（plasma cell dyscrasia）系指克隆性浆细胞或产生免疫球蛋白的B淋巴细胞过度增殖所引起的一组疾病。包括：多发性骨髓瘤、意义未明的单克隆免疫球蛋白血症、浆细胞瘤（包括孤立性浆细胞瘤和髓外浆细胞瘤）、浆细胞白血病、华氏巨球蛋白血症、重链病 、轻链沉积病、原发性系统性轻链型淀粉样变性、POEMS综合征。内科学（第9版）一、概述多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞恶性增殖性疾病。特征为：骨髓中克隆性浆细胞异常增生，分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），相关器官或组织损伤。常见临床表现为：骨痛、贫血、肾功能损害、血钙增高、感染。内科学（第9版）二、病因和发病机制病因不明可能因素：遗传、电离辐射、化学物质、病毒感染、抗原刺激等。遗传学的不稳定性：是其主要特征，表现为明显多变的染色体异常核型。内科学（第9版）二、临床表现（一）骨骼损害（二）贫血（三）肾功能损害（四）高钙血症（五）感染（六）高黏滞综合征（七）出血倾向（八）淀粉样变性（九）神经系统损害（十）髓外浸润内科学（第9版）二、临床表现（一）骨骼损害1.表现：骨痛为常见症状，以腰骶部最多见，其次为胸部和下肢。可发生病理性骨折。2.机制：破骨细胞和成骨细胞活性失衡。（二）贫血常见，多为轻、中度贫血，与骨髓瘤细胞浸润抑制造血、肾功能不全等有关。内科学（第9版）二、临床表现（三）肾功能损害1.表现：蛋白尿、血尿、管型尿和急、慢性肾衰竭。2.急性肾衰竭常见原因：脱水、感染、静脉肾盂造影。3.慢性肾衰竭的原因：①游离轻链（本周蛋白）沉积在肾小管上皮细胞胞浆内；②高血钙；③尿酸过多；④肾脏淀粉样变性，高黏滞综合征和骨髓瘤细胞浸润等。内科学（第9版）二、临床表现（四）高钙血症1.表现：食欲不振、呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等。2.发生机制：溶骨性改变，肾功能不全。（五）感染正常免疫球蛋白及中性粒细胞减少，免疫力下降，容易发生各种感染甚至败血症。病毒感染以带状疱疹多见。内科学（第9版）二、临床表现（六）高黏滞综合征1.表现：头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、视力障碍、充血性心力衰竭、意识障碍甚至昏迷。2.发生机制：血清中M蛋白增多，血液黏滞性高，引起血流缓慢、组织淤血、缺氧。部分病人的M蛋白成分为冷球蛋白，出现雷诺现象。内科学（第9版）二、临床表现（七）出血倾向1.常见表现：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜。2.发生机制：①血小板减少，且M蛋白包在血小板表面，影响血小板的功能。②凝血障碍： M蛋白与纤维蛋白单体结合；M蛋白可直接影响凝血因子的活性。③血管壁因素：高免疫球蛋白血症；淀粉样变性损伤血管壁。内科学（第9版）二、临床表现（八）淀粉样变性少数病人可发生。常见舌体、腮腺肿大、心脏扩大、腹泻或便秘、皮肤苔藓样变、外周神经病变、肝肾功能损害等。心肌淀粉样变性可猝死。（九）神经系统损害1.表现：肌肉无力、肢体麻木、痛觉迟钝等；严重者可有脊髓压迫。2.病因：包括骨髓瘤细胞浸润、肿块压迫、高钙血症、高粘滞综合征、淀粉样变性、单克隆轻链和（或）其片段的沉积等。内科学（第9版）二、临床表现（十）髓外浸润1. 肝、脾、淋巴结和肾脏多见：肝脾肿大一般为轻度。2.其他组织：如甲状腺、肾上腺、卵巢、睾丸、肺、皮肤、胸膜、心包、消化道、中枢神经系统。3.口腔及呼吸道等软组织内科学（第9版）三、实验室和其他检查（一）血象多为正常细胞正色素性贫血，红细胞呈缗钱状排列。白细胞总数正常或减少，晚期可见大量浆细胞。血小板计数多正常，有时可减少。（二）骨髓骨髓中浆细胞异常增生，大小形态不一，成堆出现，可见1～4个核仁，可见双核或多核浆细胞。内科学（第9版）三、实验室和其他检查（三）血M蛋白鉴定 血清中出现M蛋白是本病的突出特点，常用以下方法检测分型：①血清蛋白电泳；②免疫球蛋白定量；③血清总蛋白、白蛋白定量检测；④轻链定量，轻链κ/λ比值；⑤血清免疫固定电泳；⑥血清游离轻链定量及受累与非受累游离轻链的比值。内科学（第9版）三、实验室和其他检查（四）尿液检查尿常规可出现蛋白尿、血尿和管型尿。24小时尿轻链、尿免疫固定电泳检测。约半数病人尿中出现本周蛋白（Bence Jones protein）。本周蛋白即从病人的肾脏排出的轻链，为κ链或λ链。内科学（第9版）三、实验室和其他检查（五）血液学检查1.血钙、磷、碱性磷酸酶测定2.血清β2-微球蛋白3.血清总蛋白、白蛋白4.C