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2019年最新家庭寄养样本【简洁版】 　　甲方：_________________福利院 　　乙方：_________________(寄养人) 　　风险告知：申请寄养家庭应当符合《家庭寄养管理办法》中列明的家庭寄养条件，并经过申请、评估、审核、培训、签约这几个程序以确定寄养关系。 　　为了发扬中华民族爱幼护幼的优良美德，使不幸的孤儿回归家庭，融入社会，培养孩子健康的心理，塑造孩子良好的性格，维护被寄养孩子的合法权益，促进被寄养孩子健康成长，根据中华人民共和国《家庭寄养管理暂行办法》，遵循平等自愿，公平和诚实信用的原则，双方就孤儿家庭寄养事项协商一致，订立本合同。 　　一、寄养家庭情况 　　1、寄养家庭地址：_________________。 　　2、寄养家庭成员：_________________。 　　3、寄养人工作单位：_________________。 　　4、寄养人健康状况：_________________。 　　5、寄养人收入情况：_________________。 　　二、寄养家庭条件 　　1、有本市常住户口和固定住所。被寄养儿童入住后，人均居住面积不低于当地人均居住水平。 　　2、有稳定的经济收入，家庭成员人均收入水平在当地人均收入处于中等水平以上。 　　3、家庭成员未患有传染病或者精神疾病，以及其他不利于被寄养儿童成长的疾病。 　　4、家庭成员无犯罪记录，无不良生活嗜好，关系和睦，与邻里关系融洽。 　　5、乙方的年龄必须在三十岁至四十五岁之间，身体健康，具有照料儿童的能力经验，初中(或相当于)以上文化程度。 　　风险告知：根据《家庭寄养管理暂行办法》，每个寄养家庭寄养儿童的人数不得超过二人，且该家庭无未满六周岁的儿童;若寄养残疾儿童，应当优先在具备医疗、特殊教育、康复训练条件的社区中为其选择寄养家庭;寄养年满十周岁以上儿童的，应当征得寄养儿童的同意才可以。 　　三、被寄养人基本情况 　　姓名：_________________。 　　性别：_________________。 　　出生：_________________。 　　籍贯：_________________。 　　四、甲方的权利与义务 　　1、甲方定期培训寄养家庭中的主要照料人，并指导寄养工作。 　　2、为寄养家庭养育被寄养儿童提供技术性服务。 　　3、定期探访被寄养儿童，及时解决存在的问题。 　　4、监督评估寄养家庭的养育工作。 　　5、建立健全被寄养儿童和寄养家庭的文档资料。 　　五、乙方的权利与义务 　　1、乙方自愿接收寄养甲方所属孤儿一名，对其有抚养义务。 　　2、保障被寄养儿童的人身安全，无偿抚养被寄养儿童。 　　3、对被寄养儿童提供生活照料，帮助其提高生活的自理能力。 　　4、培育被寄养儿童树立良好的思想道德观念。 　　5、按国家规定安排被寄养儿童接受学龄前教育和义务教育。负责与学校沟通，配合学校做好寄养儿童的教育工作。 　　6、定期向甲方反映被寄养儿童的成长情况。 　　7、其他应当保障被寄养儿童权益的义务。 　　六、寄养协议的履行 　　1、双方签订寄养协议后，必须对寄养儿童安排试寄养，实施试寄养的时间最长不得超过_________日。 　　风险告知：实施试寄养又叫寄养融合期，寄养融合期的时间不得少于六十日 　　2、寄养协议中约定的主要照料人不得随时变更。确需变更的，经甲方同意后在家庭寄养协议主要照料人一栏中变更。 　　3、乙方因家庭经济条件发生变化，不能继续寄养被寄养儿童时，应与甲方解除寄养协议。寄养协议解除后，被寄养儿童由甲方另行安置。 　　风险告知：上述陈述的是寄养家庭因客观条件变化不能继续寄养被寄养儿童，而在实例应用中也存在寄养家庭未尽妥善照顾义务的主观情形，如寄养家庭及其成员有歧视、虐待寄养儿童行为的;寄养家庭成员的健康、品行不适合继续寄养被寄养儿童的;寄养家庭借机对外募款敛财的，若是存在上述几种情况中的一种，福利院一方可提出解除与寄养家庭的寄养协议，以保护被寄养儿童的权益。 　　4、乙方不履行本协议约定的义务，由甲方负责向乙方所在民政部门报告，责令其改正，必要时可以解除寄养协议;对被寄养儿童造成人身侵害的，应当赔偿并追究其法律责任。 　　5、其它未尽之事，由双方共同协商解决。 　　6、本协议一式两份，甲乙方各执一份。 　　7、双方签字盖章后生效。 　　附件 　　乙方需准备下列证明： 　　1、县、市级医院健康证明。 　　2、当地派出所户籍证明和身份证复印件。 　　3、社区证明。 　　4、工作单位证明。 　　甲方(盖章)：___________ 乙方(盖章)：___________ 　　负责人(签字)：__