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安 徽 省 技 术 转 移示范 机 构 认 定 申 请 书 推荐单位： 机构名称： 承担单位：  （盖章） 二○○  年  月 一、基本信息  单位：人、家、项、万元、平方米 机构名称 成立时间 主管部门 法人代码（或批准文号） 法人类型 □事业单位 □企业 □法人内设机构 服务范围属性 ?全国 ?省 ?地市 ?区县 ?其它 业务范围属性 ?综合性技术转移机构 ?专业性技术转移机构 通讯地址 邮政编码 是否有网站 ?无 ?有（网址：http:// ） 联系人 姓名 电话 E-mail 法人代表 姓名 职务 职称 法人代表 学历 年龄 电话 人员状况 类别 合计 技术职称 学历 人员状况 类别 合计 高级 中级 初级 其它 博士 硕士 本科 大专 其它 人员状况 全体人员 人员状况 管理人员 人员状况 技术人员 总资产* 固定资产* 场地面积 技术转移业务基础设施、设备总投入 其中：政府拨款 2006 年度经 营状况 企事业单位填写 总收入 净利润 交税总额 2006 年度经 营状况 法人内设机构填写 总收入 总支出 结余 2006 年以来服务企业数量 2006 年以来服务项次 2006 年度技术转移服务运营成本 2006 年度技术转移业务收入 *企事业单位请填写本单位资产状况；法人内设机构请填写法人机构的资产状况。 二、技术转移（示范）机构基本情况 机构简介 团队状况（从业人员、管理队伍、技术人员、项目负责人及骨干人员介 绍等） 经营理念 2 商业模式、特色经营项目和核心竞争力（包括获利方式或技术转移营 销策略） 制度建设情况 三、技术转移业务开展情况 概述 地区或行业技术转移发展现状及拟解决的关键问题（地区或行业技术 转移特点、存在的共性问题、拟解决的关键问题及实施目标）。 机构基础条件（包括机构的行业背景及优势，可提供的资金、基础设 施、信息等条件保障，能够得到的其它方面的支持）。 技术转移业绩及经营状况 1、技术转移运行情况，包括：年度运行成本，现有客户数量，收支状况。 2、技术转移的效果，产生的经济、社会效益。 3、详细描述近年来具体的技术转移业务开展情况，包括每项业务的服务模 式和手段，达到的效果；项目的支出及收费状况；并举出能够反映机构技术转移 业务的商业模式、特色经营项目或核心竞争力的典型案例（不超过 3 个）。 四、2008-2009 两年度工作计划 提高技术转移绩效的方法和计划； 提升技术转移服务水平的方法和计划； 拓展用户的方案和计划； 经费预算及来源； 运行目标及考核指标。 五、附件要求 企业营业执照、事业法人登记证或法人内设机构设立批准证明； 2006 年以后在技术转移方面投入的自有资金凭证。如发票等凭证太多， 可以用具备资质的中介机构出具的专项审计报告代替。 申报机构若为企事业单位，提供上年度审计报告或决算报告；申报机构 若为法人内设机构，提供法人单位出具的反映内设机构收支等经营状况证明； 申请书所描述的典型案例中与用户签订的合同或用户报告等证明； 技术转移服务的章程、客户管理服务规范和程序、内部管理制度、员工 激励和惩处制度； 3 6、开展技术转移活动的其它证明文件。 4 推荐单位初审意见 （公章） 经办人： 负责人： 年 月 日 省科技厅成果与技术 （公章） 经办人： 负责人： 年 月 日 省科技厅审批意见 （公章） 负责人： 年 月 日 备注 5市 市场处审核意见