高危药品管理1.pptxVIP

高危药品管理姚建平主要内容高危药品的定义高危药品的分类高危药品的管理药品的管理常用药品的管理毒麻药品、精二类药品的管理高危药品的管理抢救药品的管理需冷藏、避光、密闭药品的管理高危药品的定义高危药品概念的首次提出1995~1996：美国医疗安全协会（ISMP）调研最可能给患者带来伤害的药物，结果表明多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的,首次提到高危药品，但当时未明确具体的药品目录。2001年：美国医疗安全协会（ISMP）明确高危药品的概念，最先确定的前5位高危药物分别是：胰岛素安眠药及麻醉剂注射用浓氯化钾或磷酸钾静脉用抗凝药（肝素）高浓度氯化钠注射液（0.9％）药害事故的几个典型案例Case1 : 10%KCL误为50%葡萄糖致人死亡某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人时误将10%KCL当成高糖给患者静脉注射，造成患者死亡。回顾分析1 两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。2 急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。 Case2:大剂量环磷酰胺致死事件乳腺癌患者，是一个I期临床治疗方案试验，环磷酰胺的剂量是1.0g/m2，每天一次，连续4天，总剂量4g/m2，治疗19天后，患者死亡。几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录错为“4g/m2×4天”。该药常规剂量是成人单药0.5~1.0g/m2,iv,qw,连用2次，休1~2w重复。事后不久，该院又发一起CTX过