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建设小学班级“留守学生”调查表
班 级
姓 名
性 别
年 龄
父 母
情 况
父
工作单位
文 化
程 度
联系
方式
母
工作单位
现家庭详细住址
留
守
类
型
父母均在外
监
护
人
情
况
姓 名
与学生
关系
父在外
母在外
文 化
程 度
身体健康状况
父母离异
父母一方亡故
能否辅导其学习
联 系
方 式
父母均亡
受 助
情 况
学 生
自 入
校 以
来 生
活 学
习 情
况
学生自我
评价
班主任或
科任老师
评价
父母或
监护人
评价
备注
调查日期 调查人
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