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湖南省大学生科技创新创业菁英培育计划报名表 申请人 姓 名 中文： 性别 出生日期 年 月 日 照 片 （白底1寸证件照） 拼音： 民族 政治面貌 身份证号 码 可选项 批次 □1月 □7月 □ 服从 调剂 目的地 □ 美国 □ 新加坡 □ 美国 □ 新加坡 是否有护照 □有 □无 人 员 类 别 □大学生 □硕士 □博士 □35岁以下青年教师 护 照 号 码 所 在 学 院 联 系 电 话 家 庭 电 话 家庭地址 科技创新创业实绩与相关获奖情况（可另附页）： 家长意见：（35岁以下青年教师此栏不填写） 本人同意________ 出国并承担其所需费用。 签字： 年 月 日 学校或培养单位意见： 签字（盖章）： 年 月 日 组织单位审定意见： 签字（盖章）： 年 月 日 说明：1.请在“批次”、“目的地”、“人员类别”前相应的“□”内画“√”。 2.“服从调剂”即服从组织单位根据实际需要对批次和目的地的调整。