易门肺结核患者健康管理服务实施方案.docVIP

—PAGE 2— —PAGE 1— 易门县肺结核患者健康管理服务实施方案 （2017版） 一、职责 （一）县卫计局 领导、组织和协调结核病患者健康管理服务开展,制定和发展本辖区结核病患者健康管理服务政策，下达任务指标，组织绩效考核，提供经费保障支持，协调解决政策层面和机构协调方面的问题。 县疾控中心 在县卫计局的领导下,组织实施肺结核患者健康管理服务；对服务工作开展分级培训、业务指导、质量控制、考核和评估；及时收集、整理、分析工作实施情况，为制定、完善相关政策提供依据。 （三）县结核病定点医院：易门县人民医院 易门县人民医院负责对推介到位的耐多药肺结核患者或可疑症状者提供规范诊断治疗和院内管理；负责将出院患者转至县疾控中心进行管理。同时，向辖区乡（镇）卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室反馈推介转诊到位情况；提供各项考核数据提交考核组考核。 （四）乡（镇）卫生院（社区卫生服务中心） 负责将年度工作任务指标分解至各村卫生室；按服务实施方案要求培训、督促乡村医生按质按量完成各项结核病患者健康管理服务工作；定期对服务工作开展指导、考核；及时将县卫计局下达服务经费按照乡村医生完成健康管理服务量兑付。 村卫生室 负责按年初下达任务指标、服务实施方案要求开展工作；对就诊群众开展结核病可疑症状筛查，将筛查出肺结核可疑症状者推介转诊至易门县人民医院诊断治疗管理，追踪推介转诊结果；对辖区经上级定点医院确诊并通知管理的肺结核患者开展患者随访管理服务，对外出、失访、完成治疗患者情况进行追踪并记录。 二、培训 遵循统筹协调、逐级培训、理论与实践相结合、培训方式多样性原则，县疾控中心每年结合常规培训工作和实施工作中对发现的问题，统筹安排开展培训。 三、考核 根据《云南省加强本公共卫生服务项目管理指导意见》（云卫发[2013]26号）要求，肺结核患者健康管理服务考核办法纳入年度基本公共卫生服务项目进行考核。按照《云南省基本公共卫生服务项目补助资金管理与核算办法》（云财社[2014]398号）精神，结合云南省基本公共卫生服务信息管理有关规定，请各医疗卫生单位指定专人负责报表（月报、季报、年报）的收集，审核，在规定的时限内完成上报。报告程序和有关要求以《关于加强云南省基本公共卫生服务信息管理工作的通知》（云卫办妇社发[2013]11号）有关规定执行。考核坚持“统筹管理、分类负责、分级考核”的原则，参照《关于开展2016年基本公共卫生服务项目省级年终考核的通知》（云卫基层发[2016]24号）并结合国家级考核方法进行。 四、服务实施 （一）服务对象 辖区内肺结核可疑症状者；确诊的肺结核患者（包括普通和耐多药肺结核患者）。 （二）服务内容 1.筛查及推介转诊 乡镇卫生院或社区卫生服务中心、村卫生室或社区卫生服务站日常工作中对辖区内前来就诊的居民或患者，开展结核病可疑症状筛查,如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，登记《基本公共卫生服务项目结核病可疑症状者筛查及推介转诊登记本》和“结核患者或疑似肺结核患者转诊推荐单”，推介转诊患者到县级结核病定点医院进行结核病检查（至少包括痰涂片和胸片），并在1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。可疑肺结核患者推介转诊到位后，可兑付相应推介费。 2.肺结核患者管理 （1）第一次入户随访 乡镇卫生院或社区卫生服务中心、村卫生室接到上级结核病定点医院管理肺结核患者的通知单（普通结核由县级结核病定点医院开具、耐药结核由市耐多药治疗定点医院开具）后，要在72小时内入户访视患者，并按《肺结核患者第一次入户随访记录表》记录访视情况，具体内容如下： ①确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训，并确定一名随访管理乡村医生。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。 ②对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。 ③对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。 ④告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。 ⑤若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级结防机构报告。 ⑥若患者拒绝第一次入户随访，请与患者及其家属约定适宜地点，如：村卫生室等进行面对面随访。 （2）督导服药和随访管理 ①督导服药 a.医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。 b.家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。 ②随访评估 对于所有接受随访管理的普通肺结核患者，基层医疗卫生机构负责随访管理医务人员，强化期（包括延长强化期患者）每1