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无锡市人民医院 无锡市儿童医院 住院医师规范化培训社会化学员申请表 报名序号： 报名日期： 年 月 日 基本情况 姓 名 性 别 出生年月 (贴照片) 民 族 政治面貌 健康状况 身份证号码 英语能力 计算机能力 最高学历 学历证书编号 最高学位 学位证书编号 手机号码 电子邮箱 兴趣特长 执业情况 医师资格证书取得情况 □是 □否 医师资格证书编号 医师执业证书编号 报名情况 培训专业 培训年限 □3年（本科、科硕、科博）、□2年（临床型硕士）、□1年（临床型博士） 教育情况 起止年月 毕业院校 专业 毕业后学历学位 获奖与社会工作 工作情况 起止年月 工作单位 科室 职称职务 获奖与社会工作 承诺 我承诺以上信息真实可靠，愿意在我院按规定全程完成住院医师规范化培训。 本人签名： 日期： 年 月 日 备注 提交申请表时请提供相关报名材料（具体材料见招生简章）