山东省病历书写规范2010版解读.pptVIP

山东省《病历书写基本规范》（2010年新版）条例解读 急诊科 主要内容 1、山东省病历书写基本规范（2010年版） 住院病历，医疗的部分 2、本院补充、强调的内容（用紫色标出） 3、细化病历管理与评价标准及质控内容 4、大家在平时书写病历时常出现的问题 书写病历的总体要求 一、用笔颜色： 1、蓝黑墨水或碳素墨水：一份病历一个颜色； 2、复写的内容可用蓝/黑色圆珠笔、中性笔； 3、红色墨水笔： “取消” 医嘱“签名”、药敏皮试(+)、体温单、“重整医嘱”。 总体要求 二、文字： 1、使用规范的医学术语，文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正确； 2、使用中文，原则上不应用外文； 3、修改：不许涂改，书写过程中出现错字时应当“双横线”划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在错字后面注明修改时间（具体到分钟）、签名。每页涂改＜3处。事后发现的在错字上面记录修改时间签名。重要内容不得修改，如：良、恶、左、右等。 总体要求 三、日期和时间： 1、使用阿拉伯数字，采用24小时制记录； 2、书写方式：2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20； 3、注意：不再使用am、pm记录方式。 一、病例首页的填写 1、医疗付款方式：选择付费方式1~6，是什么填什么，不要漏下； 2、在