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徐州市侯集高级中学2014年高一自主招生报名表
姓 名
性别
民 族
身份证号
准考证号
基
户口所在地
住宅电话
2寸
本
毕业初中学校
班? 级
免冠
信
担任职务
是否团员
正面
息
本人特长
班主任电话
照片
监护人
称谓
姓名
工作单位
联系电话（手机）
科目
语文
数学
外语
口语
理/化
政/史
体育
地理/生物等级
总分
班级名次
成
? 时间
/年级名次
绩
初三上期末
信
初三一模
息
初三二模
初三三模
获奖及自荐信息
承诺
学生本人和家长共同承诺以上所填写内容真实可靠，如有不实，自动放弃自主招生资格。
学生签名：
家长签名：
招生学校审核
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????????????????????????????????????????? ?????教务处盖章：?????????????
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ??? 徐州市侯集高级中学教务处
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